Komplikāciju pārvaldība pacientiem ar nieru slimību

Papildus tam, ka tiek minēti centieni samazināt vīrusu inficētspēju un kontrolēt iekaisuma reakcijas, pašreizējā COVID{0}} pārvaldība ir vērsta uz elpošanas, sirds un asinsvadu un trombotisko komplikāciju pārvaldību kritiski slimiem pacientiem. Svarīgi ir tas, ka iespējamie orgānu aizsardzības pasākumi pirms orgānu disfunkcijas atklātas attīstības var samazināt orgānu disfunkcijas biežumu, proti, nieru darbības traucējumus un to negatīvo ietekmi uz prognozi.

Noklikšķiniet, lai herba Cistanche ieguvumi nieru slimībām

Šajā sakarā īpaša uzmanība jāpievērš plaši izmantotajiem renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas (RAAS) blokatoriem. ACE2, šūnu receptors, ko izmanto SARS-CoV-2, ir enzīms, kas pārvērš angiotenzīnu II par angiotenzīnu 1–7, atšķirībā no angiotenzīna II un tā iekaisuma iedarbības (50). Angiotensīnam 1-7 ir vazodilatējoša un pretiekaisuma iedarbība, pateicoties mijiedarbībai ar Mas receptoriem (51). Iepriekšējie pētījumi ir parādījuši, ka ACE2 nokautas peles smagāk ietekmē skābes izraisītas, endotoksīnu un sepses izraisītas ARDS, salīdzinot ar savvaļas tipa pelēm. Paaugstināta ARDS smaguma pakāpe bija saistīta ar palielinātu asinsvadu caurlaidību, plaušu tūsku un neitrofilu infiltrāciju. Tāpat rekombinantā ACE2 proteīna ievadīšana uzlaboja plaušu bojājumu simptomus gan ACE2 nokautajām, gan savvaļas tipa pelēm, apstiprinot ACE2 aizsargājošo lomu plaušu bojājuma gadījumā (51).

Tāpat ACE2 ir renoprotektīva loma dažādās nieru slimībās, tostarp akūtu nieru bojājumu gadījumā (52, 53), iespējams, pateicoties angiotenzīna 1-7 vazodilatējošai, pretiekaisuma un antihipertensīvai iedarbībai.

RAAS bloķēšana, izmantojot AKE inhibitorus, angiotenzīna receptoru blokatorus (ARB) vai mineralokortikoīdu receptoru blokatorus, palielināja ACE2 ekspresiju un aktivitāti žurkām (54–56). Tāpat paaugstināts angiotenzīna 1–7 līmenis plazmā, kas novērots pacientiem, kuri ilgstoši lietoja AKE inhibitorus (57), netika novērots uzreiz pēc AKE inhibitoru lietošanas sākšanas (55, 58). ACEI/ARB ietekme uz COVID-19 var būt svarīga, ja RAAS blokāde palielina ACE2 receptoru skaitu un aktivitāti. Pastāv hipotēze, ka ACE2 aktivitāte var uzlabot plaušu iekaisuma un vazokonstrikcijas izraisīto hipoksiju; no otras puses, tas var palielināt vīrusu ieejas punktus. Pamatojoties uz pieejamajiem datiem, augsta riska grupās ar smagu COVID{12}} ietilpst pacienti ar hroniskām pamatslimībām, piemēram, hipertensiju un diabētu (13), kuri parasti lieto AKE/ARB.

Tāpēc ACEI/ARB ietekme uz COVID{{0}} gaitu ir galvenais jautājums, kas jārisina randomizētos klīniskajos pētījumos. Tomēr ir daži provizoriski dati par RAS un COVID-19, un Mancia et al veica populācijas gadījumu kontroles pētījumu ar 6272 pacientiem ar COVID-19 infekciju, lai izpētītu RAS blokatoru un COVID risku. -19. Pētījumā netika atklāta nekāda saistība starp ARB vai AKE inhibitoru lietošanu un COVID-19 starp visiem gadījumiem pacientiem (pielāgota izredžu attiecība, 0,95 [95 procentu ticamības intervāls {CI} 0). 12}} līdz 1.05 ARB] un 0,96 AKEI inhibitoriem [95 procenti TI, 0,87 līdz 1.07]) vai pacienti ar smagu vai letālu slimības gaitu (pielāgota izredžu attiecība, ARB 0,83 [95 procenti TI, 0,63 līdz 1,10], AKE inhibitori 0,91 [95 procenti TI robeža, 0,69 līdz 1,21]) , starp šiem mainīgajiem nav dzimumu korelācijas. Autori secināja, ka nav pierādījumu, ka AKE inhibitori vai ARB ir saistīti ar COVID risku-19 (59). Reinoldss et al novērošanas pētījumā pētīja saistību starp RAS inhibitoriem un COVID-19 risku. No 12 594 pacientiem, kas pārbaudīti attiecībā uz Covid{41}}, kopumā 5894 (46,8 procenti) bija pozitīvi; 1002 pacientiem (17,0 procenti) bija smaga slimība.

No 4357 pacientiem (34,6 procentiem) ar hipertensiju anamnēzē 2573 (59,1 procenti) tests bija pozitīvs; 634 pacientiem (24,6 procentiem) bija smaga slimība. Nebija nekādas saistības starp kādu atsevišķu zāļu klasi, ieskaitot RAS inhibitorus, un palielinātu pozitīva testa iespējamību. Pacientiem, kuru tests bija pozitīvs, neviena no zālēm nebija saistīta ar paaugstinātu smagas slimības risku. Tāpēc autori neuzrādīja nekādu saistību starp RAS inhibitoru lietošanu, COVID-19 pozitivitāti un smaguma pakāpi (60). Šie pētījumi ir novērojami. Par laimi, notiek arī vairāki klīniskie pētījumi, kuros tiek pētīta ARB iespējamā terapeitiskā ietekme uz COVID{11}} pacientiem, kuriem nepieciešama un nav nepieciešama hospitalizācija (clinicaltrials.gov NCT04335123, NCT04312009, NCT00431177, NCT0.4343{01, NCT0.4343{7). }}, NCT0 4355429), savukārt citos pētījumos tiek pētīti AKE inhibitoru/ARB lietošanas pārtraukšanas vai saglabāšanas rezultāti vai pāreja uz alternatīviem līdzekļiem hipertensijas pacientiem (clinicaltrials.gov NCT04364893, NCT04330300, NCT04230300, NCT04230300, NCT04230300, NCT04230300, NCT91 T98, 2NC0). Potenciālā kohorta demonstrēs COVID-19 rezultātus pacientiem, kuri lieto AKEI/ARB (clinicaltrials.gov NCT04357535). Lai gan RAAS blokādes ietekme uz COVID-19 klīnisko gaitu nav zināma, ir zināms, ka AKEI/ARB lietošanas pārtraukšana jutīgās populācijās saasina blakusslimības sirds un asinsvadu un nieru slimības, kā rezultātā palielinās saslimstība un mirstība (55, 61). Pašreizējās vadlīnijas iesaka turpināt lietot šos līdzekļus Covid-19 laikā, ja vien to pārtraukšana nav nepieciešama citu iemeslu dēļ (hipotensija, AKI) (62).

Galvenais COVID{0}} nāves cēlonis ir hipoksiska elpošanas mazspēja. Hipoksēmijas loma COVID-19 iznākumos nierēs nav skaidra. Normālos apstākļos nieres saņem 20 procentus no sirds izsviedes. Neskatoties uz lielo skaitu, tie ir neaizsargāti pret išēmiskiem bojājumiem. Tiek uzskatīts, ka tas ir atkarīgs no nevienmērīgā asins plūsmas sadalījuma starp smadzenēm un garozu. Patiešām, smadzenēm ir liels enerģijas patēriņš Na/K/2CI sūkņa dēļ, bet relatīvi zema asins apgāde bazālos apstākļos, kas padara medulla salīdzinoši hipoksisku. No otras puses, smadzeņu garoza ir labi perfūzēta. Tomēr išēmijas laikā asins plūsma var tikt pārdalīta no garozas uz medulla. Šķiet, ka tas ir izdevīgi agrīnā stadijā, bet, ja primārais ievainojums saglabājas, šie pielāgojumi kļūst slikti adaptīvi un gan garoza, gan medulla kļūst hipoksiskas (63, 64).

Covid{0}} nepārdzīvojušo personu histopatoloģiskā izmeklēšana atklāja ATN, kas liecina, ka hipoksijas izraisīts išēmisks ATN var būt nozīmīgs nieru darbības traucējumu cēlonis.

COVID{0}} izraisīta nieru hipoksēmija ir hipotētiska problēma. Tāpēc var būt vērtīgi uzlabot hipoksiju. Nesenais gadījuma ziņojums parādīja, ka 7-dienas rekombinantā cilvēka eritropoetīna (rhEPO) kurss bija saistīts ar simptomu uzlabošanos vecāka gadagājuma ar COVID{2}}inficētam pacientam ar hipoksēmiju, anēmiju un tahikardiju. kas saistīti ar hemoglobīna līmeni. Autori izvirzīja hipotēzi, ka rhEPO var mazināt ARDS, izmantojot vairākus mehānismus, tostarp citokīnu regulēšanu, anti-apoptotisku iedarbību, leikocītu izdalīšanos no kaulu smadzenēm un dzelzs pārdali (65).

Tomēr, tā kā rekombinantais cilvēka eritropoetīns ir labvēlīgs trombozes gadījumā un COVID{0}} var būt saistīts ar paaugstinātu trombozes risku, pirms rekombinantā cilvēka luteinizējošā hormona lietošanas pacientiem ar COVID{1} ir jāsagaida kontrolētu pētījumu rezultāti. }.

Vēl viena jauna zāļu grupa anēmijas ārstēšanai ir hipoksijas izraisīta faktora -1 (HIF-1) stabilizatori. Tiek pieņemts, ka šie līdzekļi var mainīt hipoksiju (66), taču līdz šim pētījumi nav veikti. Cita jauna zāļu grupa, SGLT2 inhibitori, arī var būt noderīga COVID-19, un notiekošā randomizētā klīniskajā pētījumā dapafluzīns tiks salīdzināts ar placebo pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu COVID-19, lai noskaidrotu, kā tas ir salīdzināms ar Slimības progresēšanas, komplikāciju un visu cēloņu mirstības saistība (clinicaltrials.gov NCT04350593).

Piesardzīga nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL) lietošana visiem pacientiem Covid-19 pandēmijas laikā nelabvēlīgi ietekmē nieru perfūziju, īpaši, ja intravaskulārais tilpums ir samazināts, kas ir diezgan vienkārši, taču vienlīdz svarīgi nieru aizsardzībai. Lai izvairītos no nevajadzīgiem nieru bojājumiem, acetaminofēns ir drudža samazināšanas līdzeklis visiem pacientiem, un NPL jālieto mazākajās efektīvajās devās tikai nepieciešamības gadījumā.

Šķiet, ka šobrīd visā pasaulē bloķēšanas pasākumi un sociālās distancēšanās noteikumi apvienojumā ar veselības aprūpes speciālistu smago darbu un centību samazina jauno Covid{0}} gadījumu un nāves gadījumu skaitu (67), kas joprojām ir augsts. . augsts.

Diemžēl eksperti arvien vairāk satraucas par otro infekciju vilni (68). Lai gan daudz kas vēl nav zināms, turpmākās stratēģijas būtu jāizstrādā, izmantojot pašreizējo pieredzi un datus.

Pamatojoties uz pieejamajiem datiem, AKI klātbūtne un smagums ir spēcīgs rezultātu prognozētājs, un to var izmantot, lai stratificētu pacientus, lai labāk sadalītu medicīniskos resursus. Periodiski jāveic biežāka kreatinīna līmeņa noteikšana serumā un urīna analīze, lai slimības agrīnā stadijā noteiktu nieru bojājumu.

Lielākās slimnīcas Ņujorkā, ASV COVID{0}} uzliesmojuma epicentrā, ziņoja, ka medicīnas centri saskārās ar nenovēršamu nieru aizstājterapijas trūkumu COVID-19 pacientu pārslodzes periodā (12).

Papildus augstajai AKI sastopamībai pacientiem ar COVID{0}} Covid-19 ir skārusi arī pacientus, kuri ir apmācīti nieru aizstājterapijā, un daudzi no tiem ir izolēti, kā rezultātā nieru aizstājterapijas pieejamība nav pietiekama (12 ). Šādos gadījumos var būt ļoti svarīgi piešķirt ierobežotus resursus un sagatavoties gaidāmajam maksimumam (69).

Papildus notiekošajiem klīniskajiem pētījumiem un efektīvas ārstēšanas atrašanai ir nepieciešamas perspektīvākas un retrospektīvākas datu analīzes. Lai izstrādātu preventīvus pasākumus, ir ļoti svarīgi rūpīgi novērtēt to populācijas, kurām ir risks saslimt ar COVID{0}}inducētu AKI. Turklāt ir jānovērtē HNS saistība ar Covid-19 smagumu. Lielākā COVID-19 gadījumu sērija, ko publicēja Ķīnas Slimību kontroles un profilakses centrs, ietvēra 44 672 apstiprinātus gadījumus ar kopējo mirstības līmeni 2,3 procenti, tostarp sirds un asinsvadu slimības (10,5 %), diabētu (7,3 %). , hroniskas elpceļu slimības (6,3 procenti) ), hipertensija (6 procenti) un vēzis (5,6 procenti) bija augstāki mirstības rādītāji (2). Lai gan HNS nav uzskaitīta kā blakusslimība, ir zināms, ka tā ir galvenais AKI riska faktors, un iepriekš minētās blakusslimības ir ļoti izplatītas pacientiem ar HNS. Ir nepieciešami dati par COVID-19 rezultātiem HNS pacientiem un Covid-19 infekcijas laikā bieži lietoto zāļu drošumu un ieguvumiem šajās populācijās.

lai iegūtu plašāku informāciju:ali.ma@wecistanche.com