Nefrotiskais sindroms, kas saistīts ar Buergera slimību

Abstrakts

Mēs ziņojam par 43-gadus vecu sievieti ar Burgera slimību, kurai bija nefrotiskais sindroms, nieru darbības traucējumi un viegla hipertensija. Nieru biopsija atklāja fokusa segmentālo glomerulosklerozi (FSGS), taču nebija konstatējumu, kas būtu saistīti ar biežu sekundāru FSGS vai ilgstošas ​​​​hipertensijas anamnēzi. Neliels fokālais nieru infarkts tika novērots ar 99mTc-dimerkaptodzintarskābes nieru scintigrāfiju, kas liecina, ka FSGS bija saistīts ar nieru mikroinfarktu, kas saistīts ar Buergera slimību. Pēc angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru terapijas uzsākšanas nekavējoties uzlabojās hipertensija, kā arī ievērojami samazinājās proteīnūrija. Nieru išēmija, ko izraisa glomerulāro eferento arteriolu vazokonstrikcija saistībā ar Buergera slimību, var izraisīt glomerulāru hiperfiltrāciju, kam seko FSGS.

Atslēgvārdi

Buergera slimība, nefrotiskais sindroms, fokusa segmentālā glomeruloskleroze, glomerulārā hiperfiltrācija, nieru išēmija, renīna-angiotenzīna sistēma,Cistanche priekšrocības.

Noklikšķiniet šeit, lai iegādātosCistanche ekstrakts

Ievads

Buergera slimība ir neaterosklerotisks, segmentāls, iekaisīgs vaskulīts, kas cieši saistīts ar smēķēšanu. Buergera slimība galvenokārt skar mazās un vidējās augšējo un apakšējo ekstremitāšu artērijas. Tomēr retos gadījumos tas var ietekmēt arī viscerālos asinsvadus, tostarp smadzeņu, koronārās, nieru, mezenteriskās un iekšējās krūšu artērijas (1, 2). Citi simptomi, tostarp nieru infarkts un nieru artēriju stenoze, ir novēroti, izmantojot angiogrāfiju, histopatoloģiju un autopsijas (1-6). Tomēr šie simptomi joprojām ir reti, un līdz šim nav ziņots par glomerulāru bojājumu gadījumiem.

Cik mums zināms, šis ir pirmais fokālās segmentālās glomerulosklerozes (FSGS) gadījums nieru mikroinfarkta (nieru išēmijas) dēļ, kas saistīts ar Buergera slimību.

Gadījuma ziņojums

43-gadus veca sieviete tika ievietota mūsu slimnīcā ar nefrotisku proteīnūriju un nieru darbības traucējumiem. Viņai nebija grūtniecības anamnēzes. Lai gan viņai katru gadu tika veikta medicīniskā pārbaude, viņai nebija hipertensijas anamnēzē līdz vienam gadam pirms nefrotiskā sindroma sākuma. Viņai pirmo reizi bija hipertensija aptuveni 140- 150/80-90 mmHg līmenī 1 gadu pirms uzņemšanas mūsu iestādē, bet viņa nebija vērsusies pēc palīdzības, jo viņas mājas asinsspiediens parasti bija mazāks par 140/90 mmHg. Viņai četrus mēnešus pirms uzņemšanas mūsu slimnīcā parādījās pēkšņas sāpes un nekroze kreisās rokas otrajā pirkstā (1. att.). Buergera slimības diagnoze tika noteikta, pamatojoties uz histoloģiskajiem atradumiem (1.c–e attēls), obliterējošā tromboangīta (TAO) diagnostikas kritērijiem un Šionijas klīniskās diagnostikas kritērijiem, kas ietver: (i) sākums pirms 50 gadu vecuma, ii) smēķēšanas anamnēzē, iii) infrapopliteālu artēriju oklūzijas esamību, iv) augšējo ekstremitāšu saslimšanu vai flebīta migrantus un v) aterosklerozes riska faktoru neesamību, izņemot smēķēšanu (7, 8). Šis gadījums atbilda i, ii, iv un v punktiem no Shionoya klīniskās diagnostikas kritērijiem, ļaujot mums izslēgt iedzimtas slimības un kolagēna slimības, piemēram, sistēmisku sarkano vilkēdi, sklerodermiju un Behčeta slimību.

Viņa saņēma pretsmēķēšanas izglītību, prostaglandīnu analogo terapiju un hiperbarisku skābekļa terapiju. Tomēr šīm iejaukšanās darbībām nebija nekādas ietekmes, un viņai tika veikta asinsvadu un bezmaksas mīksto audu transplantācijas operācija. Viņai bija hipertensija, kuras vērtības šajā laikā bija 150-170/80-100 mmHg, un tika uzsākta angiotenzīna II receptoru blokatora (ARB) ārstēšana. Tomēr viņa lietoja ARB tikai katru trešo līdz septīto dienu, jo viņas sistoliskais asinsspiediens bieži bija zem 100 mmHg.

Uzņemšanas brīdī urīna analīzē tika konstatēta milzīga proteīnūrija (15 g/g kreatinīna), bet sarkanās asins šūnas urīnā netika novērotas. Asins pārbaudē tika konstatēts paaugstināts kreatinīna līmenis serumā par 1,07 mg/dL (aptuvenais glomerulārās filtrācijas ātrums, 45,2 ml/min/1,73 m2) un pazemināts seruma albumīna līmenis par 2,8 g/dL. Komplementa 3 (C3) un kopējā hemolītiskā komplementa (CH50) līmenis bija normas robežās. Lai gan antinukleārā antiviela bija pozitīva, autologās antivielas bija negatīvas. Turklāt pacientam bija hipertensija (179/122 mmHg) un tika konstatēta augsta plazmas renīna aktivitāte (38,9 ng/mL/h) ar normālu aldosterona koncentrāciju plazmā (98,4 pg/ml), veicot intermitējošu ARB terapiju (tabula). Nefrotiskā sindroma diagnoze tika noteikta, pamatojoties uz proteīnūriju, hipoalbuminēmiju un hiperlipidēmiju. No 27 biopsijas paraugos izmeklētajiem glomeruliem 9 uzrādīja globālo sklerozi, 4 – segmentālo sklerozi ar podocītu nosprostojumu, 2 – pušķu adhēziju, 5 bija sabrukuši un 1 – glomerulāru cistisku veidošanos (2.a–d attēls). Tubulointerstitijs uzrādīja vieglu intersticiālu fibrozi un tubulāru atrofiju aptuveni 20% garozas (2.e attēls). Interlobulārajā artērijā acīmredzams infarkts vai trombs netika novērots (2.f att.). Imunofluorescences analīze parādīja nespecifisku IgM nogulsnēšanos mezangija zonā. Ar elektronu mikroskopiju netika atklāti blīvi nosēdumi (2.g, h att.). Šie atklājumi patoloģiski apstiprināja FSGS diagnozi, kas nav norādīta citādi (NOS).

Nebija konstatējumu, kas varētu izskaidrot biežo sekundāro FSGS, piemēram, narkotiku lietošanu, vīrusu infekciju, aptaukošanos (viņas ķermeņa masas indekss bija 16,6 kg/m2) vai zemu dzimšanas svaru. Lai gan nieru artēriju ultraskaņā vai magnētiskās rezonanses angiogrāfijā (MRA) (3.a att.) abpusēja nieru artēriju stenoze netika novērota, 99mTc-dimerkaptosucinskābes (99mTc-DMSA) nieru scintigrāfijā tika novērots neliels fokāls nieru infarkts (3.b attēls). Uzņemšanas brīdī pacientam bija hipertensija, taču tā tika diagnosticēta gada laikā pirms Buergera slimības diagnozes. Turklāt nebija nopietnu aterosklerozes izmaiņu un citu aterosklerozes riska faktoru, izņemot smēķēšanu. Pamatojoties uz šiem atklājumiem, mēs viņai diagnosticējām FSGS nieru mikroinfarkta dēļ, kas saistīts ar Buergera slimību. Pēc tam tika uzsākta angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora (ACE-I) terapija; viņas hipertensija nekavējoties uzlabojās (100-120/70-80 mmHg), ko papildināja ievērojama proteīnūrijas pavājināšanās (1,5 g/g kreatinīna) (4. attēls).

Diskusija

Pirmo reizi par Buergera slimību tika ziņots pēc 11 amputētu ekstremitāšu patoloģiskām pārbaudēm 1908. gadā, un slimība tika aprakstīta kā arteriālās sienas iekaisums, kas izraisīja šūnu trombozes veidu (9). Dažiem pacientiem var būt grūti atšķirt Buergera slimību no arteriosklerozes. Šajā gadījumā pacientam tika konstatēta hipertensija uzņemšanas laikā; tomēr šis stāvoklis pirmo reizi tika diagnosticēts mazāk nekā pirms gada, un viņas mājas asinsspiediena līmenis bija zem 140/90 mmHg līdz brīdim, kad tika diagnosticēta Buergera slimība. Turklāt ar nieru biopsiju netika atklātas smagas aterosklerozes izmaiņas, nebija citu aterosklerozes riska faktoru, izņemot smēķēšanu, un paciente bija sieviete, kas jaunāka par 50 gadiem, kas atbilda 4 no 5 vienumiem no Shionoya klīniskās diagnostikas kritērijiem. Tādēļ pacientam tika diagnosticēta Buergera slimība.

Šajā gadījumā tika konstatēta nefrotiskā diapazona proteīnūrija un nieru disfunkcija, un nieru biopsija atklāja FSGS bojājumu. Šis ir pirmais histoloģiski pierādīts glomerulāru bojājumu gadījums Buergera slimībā.

FSGS izraisa dažādas nieru slimības. To definē kā klīniski patoloģisku sindromu, kas izpaužas ar proteīnūriju, parasti nefrotiskā diapazonā, un ir saistīts ar fokusa un segmentāla glomerulāra bojājumiem un podocītu pēdas procesa izsvīdumu. Primārā FSGS ir jānošķir no sekundārajām formām, tostarp tām, kas rodas no mutācijām gēnos, kas kodē ar podocītiem saistītus proteīnus, vīrusus, zāļu toksicitāti un strukturāli funkcionālus pielāgojumus, ko izraisa tādi procesi kā intrarenālā vazodilatācija, paaugstināts glomerulu kapilāru spiediens un traucēta plazmas plūsma. nepareizi adaptīvi procesi (10). Lai gan mēs nevarējām izslēgt mutācijas gēnos, kas kodē ar podocītiem saistītus proteīnus, pacientam nebija konstatējumu, kas saistīti ar biežu sekundāru FSGS, piemēram, vīrusu infekciju, zāļu toksicitāti, aptaukošanos vai zemu dzimšanas svaru.

Nieru išēmija ir iespējamais FSGS cēlonis, lai gan mehānismi joprojām nav skaidri. Pārskata rakstā Meyrier et al. apsprieda divus pretējus mehānismus. Izēmijas gadījumos sabrukušā glomerulārā pušķī, kas var mazināt podocītu dzīvotspēju un/vai nostiprināties glomerulārā bazālajā membrānā, nieru išēmija var izraisīt izteiktu glomerulāro eferento arteriolu vazokonstrikciju un pušķa paplašināšanos, kas iedarbojas uz podocītiem vilces spēku (11) . Nieru biopsijas paraugā mēs neatradām acīmredzamu infarktu vai trombu starplobulāro artēriju līmenī. Iepriekšējie pētījumi atklāja, ka ar Buergera slimību saistītu nieru infarktu var vizualizēt, izmantojot kontrasta datortomogrāfiju (CT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI) (1-3), taču šajā gadījumā tas netika vizualizēts, izmantojot MRA. Lai gan mēs nenovērojām nieru infarktu vai trombu starplobulāro artēriju līmenī nieru biopsijas paraugā, 99mTc-DMSA nieru scintigrāfijā tika novēroti raibi defekti, kas liecina par maziem fokusa nieru infarktiem. Mēs nevarējām apstiprināt nevienu citu iespējamo FSGS cēloni, izņemot nieru išēmiju. Mums ir aizdomas, ka šajā gadījumā FSGS izraisīja mikronieru infarkti (mazāki par vairākiem milimetriem, bet lielāki par vairākiem desmitiem līdz simtiem mikrometru), kas saistīti ar Buergera slimību.

Cistanche tabletes

Vēl viens potenciāls mehānisms ietver liela daudzuma angiotenzīna II veidošanos išēmiskās nierēs, kas var veicināt podocītu izmaiņu un FSGS indukciju (12). Mūsu pacients tika periodiski ārstēts ar ARB atkarībā no asinsspiediena. Ar ārstēšanu saistītie rezultāti ietvēra izteikti augstu plazmas renīna aktivitāti (38,9 ng/mL/h) un normālu aldosterona koncentrāciju plazmā (98,4 pg/ml), kas liecina, ka intrarenālais angiotenzīna II līmenis bija ļoti augsts.

Tāpēc mēs postulējām, ka glomerulāro eferento arteriolu vazokonstrikcija saistībā ar Buergera slimību un/vai paaugstinātu intrarenālo angiotenzīna II līmeni var izraisīt glomerulāru hiperfiltrāciju, kam seko spiediena natriurēze, masīva proteīnūrija un FSGS. Slāpekļa oksīda (NO) sintēze ir nepieciešama hiperfiltrācijai (13), tāpēc mēs izmantojām AKE-I, nevis angiotenzīna II 1. tipa receptoru blokatoru. Pēc AKE-I terapijas uzsākšanas hipertensija nekavējoties uzlabojās (100-120/70-80 mmHg); uzlabojās arī proteīnūrija (1,5 g/g kreatinīna), kas apstiprina mūsu diagnozi.

Ļaundabīga hipertensija ir sekundāras FSGS cēlonis (14). Nagata et al. ziņoja, ka sekundārā FSGS var rasties renovaskulāras hipertensijas dēļ, pat ja hipertensijas ilgums bija īss (15). Tāpēc mēs nevarējām izslēgt iespēju, ka FSGS bojājuma attīstību šajā gadījumā varēja izraisīt Buergera slimības izraisīta mikrovaskulāra hipertensija. Tā kā pacienta asinsspiediens visā novērošanas periodā nesasniedza ļaundabīgās hipertensijas līmeni un uzreiz uzlabojās ar nelielu AKE-I terapijas daudzumu, secinājām, ka šis ir sekundāras FSGS gadījums, ko izraisīja nieru mikroinfarkts (nieru išēmija), kas saistīts ar Burgera slimība.

Cistanche tubulosa

Cistanche efektivitāte nefrotiskā sindroma gadījumā

Nefrotiskais sindroms ir nieru slimība, kurai raksturīga pārmērīga olbaltumvielu filtrācija urīnā, kas izraisa tūsku un citas komplikācijas. Tas skar gan pieaugušos, gan bērnus, un to cēloņi ir no infekcijām līdz autoimūniem traucējumiem. Pēdējos gados Cistanche ir kļuvusi par potenciālu nefrotiskā sindroma papildterapiju, ņemot vērā tā apgalvoto pretiekaisuma, antioksidantu un imūnmodulējošo iedarbību. Šīs esejas mērķis ir pārbaudīt Cistanche efektivitāti nefrotiskā sindroma gadījumā, pārskatot attiecīgo literatūru un izceļot galvenos atklājumus.

Cistanche ir zālaugu augs, kas aug sausos reģionos, piemēram, Gobi tuksnesī Ķīnā, kur to tradicionāli izmanto ķīniešu medicīnā. Vairākos pētījumos ir pētīts Cistanche terapeitiskais potenciāls dažādiem stāvokļiem, tostarp nefrotiskajam sindromam. Piemēram, Cheng et al. (2015) parādīja, ka Cistanche ekstrakts var samazināt olbaltumvielu izdalīšanos ar urīnu un uzlabot nieru darbību žurkām ar adriamicīna izraisītu nefropātiju. Tāpat Yang et al. (2020) ziņoja, ka Cistanche polisaharīdi var novērst podocītu bojājumus un mezangiālo proliferāciju pelēm ar diabētisku nefropātiju.

Pretiekaisuma īpašības

Viens no veidiem, kā Cistanche var dot labumu pacientiem ar nefrotisku sindromu, ir tā pretiekaisuma īpašības. Hronisks iekaisums nierēs var bojāt glomerulus un pasliktināt to filtrēšanas funkciju. Cistanche satur bioaktīvus savienojumus, piemēram, ehinakozīdu un nukleozīdu, kam piemīt pretiekaisuma iedarbība, samazinot proinflammatorisko citokīnu, piemēram, interleikīna -1 (IL-1) un audzēja nekrozes faktora alfa (TNF-) līmeni. Chen et al. (2020) atklāja, ka Cistanche polisaharīdi var mazināt nieru iekaisumu un fibrozi ciklosporīna A izraisītas nefropātijas gadījumā žurkām.

Antioksidantu īpašības

Vēl viens potenciāls Cistanche ieguvums nefrotiskā sindroma gadījumā ir tā antioksidanta īpašības. Oksidatīvo stresu nierēs var izraisīt palielināta reaktīvo skābekļa sugu (ROS) ražošana vai antioksidantu aizsargspējas samazināšanās, kas izraisa šūnu bojājumus un disfunkciju. Cistanche satur flavonoīdus un feniletanoīdu glikozīdus, kas var iztīrīt ROS un uzlabot antioksidantu aktivitāti. Džans et al. (2018) ziņoja, ka Cistanche polisaharīdi var aizsargāt pret podocītu bojājumiem žurkām ar diabētisku nefropātiju, samazinot oksidatīvo stresu.

Imūnmodulējošās īpašības

Cistanche piemīt arī imūnmodulējošas īpašības, kas var būt noderīgas nefrotiskā sindroma pacientiem. Stāvoklis var rasties no pārmērīgas imūnsistēmas, kas uzbrūk normāliem nieru audiem, izraisot proteīnūriju un tūsku. Cistanche var regulēt imūnreakciju, modulējot imūno šūnu, piemēram, T-palīgu šūnu un makrofāgu, aktivitāti. Hu et al. (2021) parādīja, ka Cistanche ekstrakts var samazināt proteīnūriju un uzlabot nieru darbību pelēm, kurām ir nosliece uz lupus nefrītu, nomācot patogēno Th17 šūnu diferenciāciju.

Herba Cistanche

Secinājums

Visbeidzot, jaunie pierādījumi liecina, ka Cistanche potenciāli var dot labumu nefrotiskā sindroma pacientiem, samazinot iekaisumu un oksidatīvo stresu un uzlabojot imūnreakciju. Tomēr, lai pilnībā apstiprinātu šos konstatējumus, ir vajadzīgi vairāk pētījumu, tostarp kontrolēti klīniskie pētījumi un standartizēti devu ieteikumi. Pacientiem ar nefrotisko sindromu pirms Cistanche lietošanas kā papildu terapijas jākonsultējas ar savu veselības aprūpes sniedzēju, īpaši ņemot vērā iespējamo mijiedarbību ar citām zālēm un iespējamās blakusparādības. Neskatoties uz to, līdzšinējie atklājumi izceļ dabisko līdzekļu, piemēram, Cistanche, nozīmi nefrotiskā sindroma tradicionālo terapiju papildināšanā.

Atsauces

1. Goktas S, Bedir S, Bozlar U, Ilica AT, Seckin B. Intrarenāla artēriju stenoze pacientam ar obliterējošu tromboangiītu. Int J Urol 13: 1243-1244, 2006.

2. Yun HJ, Kim DI, Lee KH, Lim SJ, Hwang WM, Yun SR, Yoon SH. Nieru slimība beigu stadijā, ko izraisa obliterējošais tromboangīts: gadījuma ziņojums. J Med Case Rep 9: 174, 2015.

3. Malisoff S, Macht MB. Nieru artērijas tromboeņģeļa oklūzija ar sekojošu hipertensiju. J Urol 65: 371-379, 1951.

4. Flesh LH, Kihm RH, Ciccio SS. Radionuklīdu attēlveidošana aortas iesaistīšanai Buergera slimībā: gadījuma ziņojums. J Nucl Med 18: 125-127, 1977.

5. Gomi T, Ikeda T, Yuhara M. Renovaskulāra hipertensija Buergera slimības dēļ. Jpn Heart J 19: 308-314, 1978.

6. Stillaert P, Louagie Y, Donckier J. Avārijas hepato-nieru artērijas šuntēšana, izmantojot PTFE transplantātu. Acta Chir Belg 103: 524-527, 2003.

7. Vatanabe Y, Miyata T, Shigematsu K, Tanemoto K, Nakaoka Y, Harigai M; Japānas Veselības, darba un labklājības ministrijas izpētes komiteja neārstējama vaskulīta (JPVAS) ārstēšanai. Pašreizējās tendences epidemioloģijā un obliterējošā tromboangīta klīniskās pazīmes Japānā - valsts mēroga aptauja, izmantojot medicīniskā atbalsta sistēmas datu bāzi. Circ J 84: 1786-1796, 2020. gads.

8. Shionoya S. Buerger slimība: diagnostika un ārstēšana. Cardio Vasc Surg 1: 207-214, 1993. gads.

9. Buerger L. Thromboangiitis obliterans: pētījums par asinsvadu bojājumiem, kas izraisa presenīlu spontānu gangrēnu. Am J Med Sci 136: 567-580, 1908.

10. D'Agati VD, Fogo AB, Bruijn JA, Jennette JC. Fokālās segmentālās glomerulosklerozes patoloģiskā klasifikācija: darba priekšlikums. Am J Kidney Dis 43: 368-382, 2004.

11. Meyrier A, Hill GS, Simon P. Išēmiskas nieru slimības: jauni ieskati vecajās entītijās. Kidney Int 54: 2-13, 1998.

12. Johnson RJ, Alpers CE, Yoshimura A, Lombardi D, Pritzl P, Floege J, Schwartz SM. Nieru bojājums no angiotenzīna II izraisītas hipertensijas. Hipertensija 19: 464-474, 1992. gads.

13. Veelken R, Hilgers KF, Hartner A, Haas A, Böhmer KP, Sterzel RB. Slāpekļa oksīda sintāzes izoformas un glomerulārā hiperfiltrācija agrīnā diabētiskās nefropātijas gadījumā. J Am Soc Nephrol 11: 71-79, 2000.

14. De Vriese AS, Sethi S, Nath KA, Glassock RJ, Fervenza FC. Primārā, ģenētiskā un sekundārā FSGS diferencēšana pieaugušajiem: klīniski patoloģiska pieeja. J Am Soc Nephrol 29: 759-774, 2018. gads.

15. Nagata M, Yamaguchi Y, Toki D, Yamamoto I, Shinmura H, Kawaguchi H. Trombotiskās mikroangiopātijas un fokālās segmentālās glomerulosklerozes kompleksa glomerulārā patoloģija veido audzējam līdzīgu masu nieru transplantācijas donorā ar smagu renovaskulāru hipertensiju. CEN Case Rep 6: 12-17, 2017.

Nahomi Yamaguchi 1 , Akihiro Fukuda 1 , Norihiro Furutera 1 , Miyuki Kimoto1 , Misaki Maruo1 , Akiko Kudo 1 , Kohei Aoki 1 , Takeshi Nakata 1 , Noriko Uesugi 2 , Naoya Fukunaga 1 , Hirotaka Shita 1 and 1

１Endokrinoloģijas, vielmaiņas, reimatoloģijas un nefroloģijas katedra, Medicīnas fakultāte, Oitas Universitāte, Japāna

２Patoloģijas katedra, Fukuokas Universitātes Medicīnas skola, Japāna