Neiromonitorings un neiroprotekcijas sasniegumi aortas loka ķirurģijai 2. daļa

Retrogrādas smadzeņu perfūzijas pievienošana DHCA uzrādīja līdzvērtīgus rezultātus ACP ar MHCA. Vairāki 376 pacienti, kuriem tika veikta hemiarha rekonstrukcija nesadalošas slimības dēļ, ar īsiem (vidēji 22 minūšu) HCA laikiem, salīdzināja MHCA þ ACP ar DHCA þ RCP un nekonstatēja atšķirību 30-dienu mirstībā vai insultā.

Retrogrāda smadzeņu perfūzija ir reta slimība, kas izraisa asinsrites plūsmu smadzenēs pretējā virzienā. Šī slimība ietekmē normālas smadzeņu funkcijas, tostarp atmiņu un domāšanas spēju. Lai gan retrogrādā smadzeņu perfūzija ietekmē atmiņu, to var pārvarēt, izmantojot proaktīvas pieejas.

Pirmkārt, vissvarīgākais ir saglabāt pozitīvu attieksmi. Mums jākoncentrējas uz jau apgūtajām zināšanām, kas var stimulēt mūsu atmiņas spējas. Tajā pašā laikā mums vajadzētu arī aktīvi apgūt jaunas zināšanas, kas arī ļoti palīdz uzlabot atmiņu.

Otrkārt, mācīšanās dažādos veidos var uzlabot atmiņu. Piemēram, mācīšanās dažādos veidos, piemēram, lasot, klausoties lekcijas un skatoties video, var efektīvi uzlabot atmiņu. Dažādas mācību metodes var pilnībā stimulēt mūsu smadzenes un palīdzēt mums labāk atcerēties zināšanas.

Turklāt ļoti svarīgs ir arī veselīgs dzīvesveids. Vairāk vingrojot, pievēršot uzmanību savam uzturam un saglabājot labus miega ieradumus, tas viss var palīdzēt uzlabot atmiņu. Šāda veselīga dzīvesveida uzvedība var uzlabot smadzeņu spēju iegūt skābekli un barības vielas, tādējādi palīdzot smadzenēm veselīgi darboties.

Rezumējot, lai gan retrogrāda smadzeņu perfūzija ietekmēs atmiņu, mēs to varam pārvarēt ar optimistisku attieksmi, dažādiem mācīšanās veidiem un veselīgu dzīvesveidu. Atmiņas uzlabošana var ne tikai palīdzēt mums labāk mācīties un apgūt zināšanas, bet arī uzlabot mūsu dzīves kvalitāti ikdienas dzīvē. Var redzēt, ka mums ir jāuzlabo atmiņa, un Cistanche deserticola var ievērojami uzlabot atmiņu, jo Cistanche deserticola var regulēt arī neirotransmiteru līdzsvaru, piemēram, palielināt acetilholīna un augšanas faktoru līmeni. Šīs vielas ir ļoti svarīgas atmiņai un mācībām. Turklāt Cistanche deserticola var arī uzlabot asins plūsmu un veicināt skābekļa piegādi, kas var nodrošināt, ka smadzenes saņem pietiekami daudz barības vielu un enerģijas, tādējādi uzlabojot smadzeņu vitalitāti un izturību.

Noklikšķiniet uz Zināt, lai uzlabotu kognitīvās funkcijas

Tomēr MHCA þ ACP bija saistīta ar īsiem šķērsskavas un kardiopulmonālās apvedceļa laikiem, kā arī samazinātām pārliešanas prasībām.27

Līdzīgi, pārskatā par 8169 pacientiem, kuriem tika veikta plānveida kopējās arkas nomaiņa, tika salīdzināta ACP (pie 24,2 C) un RCP (pie 21,2 C) un netika konstatēta atšķirība starp mirstību, insultu vai pārejošiem neiroloģiskiem traucējumiem, lai gan zemākas temperatūras lietošana ar RCP bija saistīta ar ilgāku laiku. intensīvās terapijas nodaļas uzturēšanās ilgums.5

Nesen veiktā nelielā prospektīvā pētījumā, kurā piedalījās 20 pacienti, kuriem tika veikta plānveida hemiarha nomaiņa, pacienti tika randomizēti vai nu DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) vai MHCA þ ACP (20 C-28 C), un netika konstatētas atšķirības šķērsskavās, kardiopulmonālais apvedceļš vai HCA laiki.

Klīniskie rezultāti, tostarp insults, pārejoša išēmiska lēkme, pārejoša neiroloģiska disfunkcija, neirologa veiktais neiroloģiskais novērtējums un neirokognitīvie deficīti, kas novērtēti ar datorizētu kognitīvo novērtējumu, bija līdzvērtīgi. Tomēr magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) uzrādīja išēmiskus bojājumus 100% pacientu MHCA þ ACP grupā, bet tikai 45% DHCA þ RCP grupā bija bojājumi. Proti, MRI atradumi netika atklāti ar klīnisko neiroloģisko izmeklēšanu vai neirokognitīvo testēšanu.

Autori norāda, ka palielināti MRI atradumi varētu būt saistīti ar manipulācijām un nevainojamo vai miega asinsvadu saspiešanu ĀKK kanulēšanas laikā vai būtiskām atšķirībām embolijas gadījumos starp ACP un RCP.28

Šīs atšķirības ļautu izmantot RCP ar deepHCA, taču plaši izplatīto pielāgošanos visām aortas arkas operācijām ierobežo vispārpieņemtais priekšstats, ka RCP piedāvā mazāk vielmaiņas atbalstu ilgākām procedūrām, lai gan šajā pētījumā asinsrites apstāšanās laiks bija īss (19-21 minūtes). vidēji).5,29
Ņemot vērā pacientu populācijas, slimības veida, asinsrites apstāšanās laiku un pat mērķa temperatūras atšķirības starp pētījumiem, kuros salīdzina hipotermijas un perfūzijas stratēģijas, relatīvos rezultātus ir grūti ekstrapolēt uz dažādām populācijām, un no pētījumiem ir jānosaka tendences.

Ir pierādīts, ka DHCA viena pati ir droša īsiem asinsrites apstāšanās laikiem, taču no 25 līdz 50 minūtēm sāk pieaugt neiroloģisku traumu un mirstības rādītāji.

Kopumā ekspertu atzinums ir atbalstījis DHCA ar RCP izmantošanu vidēja ilguma gadījumos, jo ir vienkārša kanulēšana un teorētiska retrogrāda embolijas atlieku skalošana, vienlaikus paļaujoties uz DHCA vai MHCA kombinācijā ar ACP ilgākiem gadījumiem, jo ​​ir labāks vielmaiņas atbalsts.29,30Šīs neiroprotektīvās stratēģijas ir apkopotas 1. tabulā.

SALDĒTS ziloņa stumbrs (FET)

Pacienti, kuriem nepieciešama vienlaicīga iejaukšanās proksimālajā dilstošajā aortā ar FET metodi, ir īpaša loka pacientu grupa. Šīs procedūras ir saistītas ar ierīču piešķiršanu ārpus marķējuma, jo nevienai no šīm lietojumprogrammām nav Pārtikas un zāļu pārvaldes apstiprinājuma.

Ņemot vērā zināmo muguras smadzeņu bojājumu risku, mēs šo procedūru selektīvi piemērojam pacientiem ar iekšējo orgānu nepareizu perfūziju vai patiesu lūmena saspiešanu, īpaši jaunākiem pacientiem. Apvienotajā analīzē, kurā piedalījās 3154 pacienti, kuriem tika veikta FET tehnika, tika konstatēts 4,7% muguras smadzeņu išēmijas līmenis.31 Šie rādītāji atbilst mūsu centra pieredzei ar FET (4,1%).32
Sarežģītas distālās aortas patoloģijas gadījumā mūsu vēlamā pieeja tagad ir bezatzarojumu un kreiso miega artēriju atzarošana un aortas nomaiņa līdz kreisās subklāvijas artērijas līmenim (2. zona), izveidojot 0 zonas proksimālo piezemēšanās zonu vēlākai endovaskulāra stenta transplantāta izvietošanai. ar kreiso subklāviju sazarotu ierīci vai kreisās subklāvijas artērijas pārklājumu pēc miega artēriju apvedceļa uz subklāviju. Lai paplašinātu krūšu aortas pārklājumu, muguras smadzeņu aizsardzības stratēģijas var ietvert cerebrospinālā šķidruma aizplūšanu un sensoro vai motoru izraisīto potenciālu uzraudzību.33

ĶIRURĢISKĀ TEHNIKA UN FCANULĀCIJAS VIETAS IZVĒLE
Kanulēšanas paņēmieni starp centriem ievērojami atšķiras. Kopumā pēdējo 20 gadu laikā ir samazinājies augšstilba artērijas izmantošana, jo ir bažas par emboliju nokļūšanu smadzenēs no lejupejošās aortas.

2014. gada metaanalīzē, kurā piedalījās 4476 pacienti, tika mēģināts salīdzināt perifēro kanulāciju (izmantojot augšstilba kaula artēriju) ar centrālo kanulāciju (definēta kā tieša aortas, neparedzēta, labās paduses vai labās subklāvijas artērijas kanulācija), lai sāktu kardiopulmonālo apvedceļu.

Bija nozīmīga saistība starp centrālo kanulāciju un samazinātu mirstību slimnīcā, kā arī samazinātu pastāvīgu neiroloģisko deficītu.34 Saskaņā ar Starptautiskā akūtās aortas sadalīšanas reģistra pētījumu, labās paduses artērijas kanulēšana ir kļuvusi par ieteicamo metodi daudzos centros. tam nepieciešams atsevišķs ādas griezums un bieži vien sānu transplantāta anastomoze, kas palielina gan asiņošanas, gan limfocēlu veidošanās laiku un risku. Mūsu centrā lielākajai daļai aortas arkas remontu mēs esam devuši priekšroku tiešai aortas kanulēšanai.

Tas ļauj viegli konvertēt uz RCP, izmantojot SVC. Akūtas sadalīšanas gadījumos mēs joprojām dodam priekšroku tiešai aortas kanulācijai, izmantojot Seldingera paņēmienu, ideālā gadījumā izmantojot epiaortisko un transesophageal atbalsi, lai virzītu uz patieso lūmenu. Mēs esam atraduši lieliskus rezultātus plānveida aneirismās ar īsiem DHCA periodiem (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP parasti tiek piegādāts ar ātrumu 8 līdz 10 ml/kg/min caur ekstremitāti, kas ir Y-konfigurēta no kardiopulmonālās apvedceļa artērijas līnijas. ACP var ierosināt perifēriski, ar tiešu kanulāciju vai transplantāta sānu zara anastomozi, uz paduses artēriju vai miega artērija.35,36 Alternatīvi, bez nosaukuma vai kreiso miega artēriju var tieši kanulēt, izmantojot intratorakālu pieeju. Nav literatūras, kas salīdzinātu rezultātus ar šīm dažādajām stratēģijām, taču mēs izvairāmies no tiešas arch ostia kanulēšanas, jo pastāv bažas par aterosklerozes gruvešu un gaisa ieviešanu.

Notiek randomizēts kontrolēts pētījums, kurā tiek salīdzināti smadzeņu MRI atradumi pacientiem, kuriem tiek veikta ACP, izmantojot innominētu kanulāciju, un labās paduses kanulāciju.37 Ja paduses artēriju kanulēšana tiek izmantota kopā ar MHCA un ACP, ir svarīgi kontrolēt smadzeņu oksimetriju un arteriālo spiedienu ar divpusēju radiālo arteriālo spiedienu. Anatomiskie pētījumi ir parādījuši, ka nepilnīgs Vilisa loks var izraisīt nepietiekamu kreisās puslodes perfūziju 14% līdz 17% pacientu, ja smadzeņu perfūzijai tiek izmantota labās paduses artērija.38

Kreisās puses smadzeņu piesātinājuma samazināšanos var novērst ar palielinātu smadzeņu perfūziju vai tiešu kreisās miega artērijas kanulāciju ar atsevišķu kanulu. Alternatīvi, pacientu var ievietot atpakaļ uz kardiopulmonālo apvedceļu, tālāk atdzesējot līdz DHCA.16Tēma par vienpusēju un divpusēju ACP joprojām ir strīdus objekts literatūrā. Ir pierādīts, ka smadzeņu perfūzija pakāpeniski samazinās, un smadzenēs tas notiek neviendabīgi, padarot dažus reģionus jutīgākus pret išēmiju.

3548 pacientu ametanalīze atklāja zemu neiroloģisku traumu līmeni gan DHCA þ RCP, gan MHCA þ ACP gadījumā, bet divpusējas smadzeņu perfūzijas gadījumā bija ievērojami garāks perfūzijas laiks, kas liecina, ka ĀKK laikam, kas pārsniedz 40 līdz 50 minūtes, ķirurgi izvēlējās divpusējo ACP2017 pētījumu. no 203 pacientiem, kuriem tika veikta A tipa disekcijas totalarch nomaiņa, līdzīgi neatrada būtisku atšķirību starp vienpusēju un divpusēju ACP mirstības vai neiroloģisku traumu ziņā, bet konstatēja nenozīmīgu mirstības samazināšanos, kas saistīta ar abpusēju ACP.40

Šī pētījuma turpmākā analīze mudināja dažus autorus dot priekšroku divpusējai ĀKK, ņemot vērā minimālo pievienoto risku.3 2019. gada retrospektīvā pārskatā, kurā tika salīdzināts vienpusējs un divpusējs ĀKK, tika konstatēta saistība starp divpusējo ĀKK un uzlabotu vispārējo dzīvildzi šajā pacientu apakšgrupā, kam bija nepieciešams ĀKK ilgums 50 minūtes vai ilgāk. 41 Citā 2019. gada retrospektīvā pārskatā, kurā tika salīdzinātas abas metodes, netika konstatētas būtiskas atšķirības iznākumos, lai gan 5-gadu dzīvildze bija mēreni uzlabojusies grupā, kurai tika veikta vienpusēja ACP.42

Šos rezultātus, iespējams, nevar atbilstoši ekstrapolēt uz visiem pacientiem, kuriem tiek veikta aortas arkas operācija, jo pastāvēja atšķirības starp divām pacientu grupām — tiem, kuriem tika veikta divpusēja smadzeņu perfūzija, biežāk tika veikta 2. vai 3. zonas arka nomaiņa, un tiem bija garāks šķērsskavas laiks, garāks asinsrites apstāšanās laiks un zemāka hipotermiskā temperatūra. Neatkarīgi no tā, vai ir izvēlēts vienpusējs vai divpusējs ACP, mēs ļoti mudinām intraoperatīvi uzraudzīt divpusējo cerebroksimetriju, lai vadītu cerebrālās perfūzijas atbilstību.

Visbeidzot, ja tiek veikta aortas arkas atzarošana, tad innominātu var perfūzēt kreisās karotidanastomozes laikā, kurā var viegli uzsākt divpusēju perfūziju, ierobežojot vienpusējas ACP ilgumu.

For more information:1950477648nn@gmail.com