2. daļa. Akūts nieru bojājums pediatriskiem pacientiem, kuri hospitalizēti ar akūtu COVID-19 un multisistēmisku iekaisuma sindromu bērniem, kas saistīti ar COVID-19

Akūta nieru artērijas oklūzija vientuļā nierē: negaidīta atveseļošanās pēc vēlīnas revaskularizācijas

lai iegūtu plašāku informāciju:ali.ma@wecistanche.com

Atslēgvārdi: akūta nieru artērijas oklūzija,revaskularizācija, akūts nieru bojājums, nieres

Lai iegūtu 1. daļu, lūdzu, noklikšķinietšeit.

Kopsavilkums

Akūtsnieruartērijaoklūzijair rets cēlonisakūtsnieresievainojums. Šajā gadījuma ziņojumā mēs iepazīstinām pacientu arakūtsnieruartērijaoklūzijakuriem bija negaidīta atveseļošanās pēc novēlotas nieru artēriju revaskularizācijas. Pacients, kuram bija perifēro artēriju slimība un viensnieres, kam bija akūta nieru mazspēja neilgi pēc hospitalizācijas akūtas sirds mazspējas dēļ.

Sākotnēji tika uzskatīts, ka cēlonis ir akūta tubulārā nekroze, bet augsta asinsspiediena pastāvība un nieru funkcijas neatjaunošanās liecināja par nieru artēriju stenozes klātbūtni kā iespējamo cēloni. CT angiogrammā labās nieres artērija tika aizsprostota ar distālo revaskularizāciju blakus asinsvadu dēļ. Revaskularizācijas procedūra, kas tika veikta 16 dienas pēc uzņemšanas, noveda pie pilnīgas sākotnējās vērtības atjaunošanāsnieresfunkciju.

Cistanchevar uzlabotnieresfunkcijas un izvairītiesakūtsnieruartērijaoklūzija.

Noklikšķiniet, lai cistanche deserticola ma un Cistanche akūtu nieru bojājumu gadījumā

Fons

Akūtsnieruartērijaoklūzijair reta slimība ar dažādām klīniskām izpausmēm, sākot no klasiskām akūtām sāpēm sānos ar hematūriju un laktātdehidrogenāzes (LDH) līmeņa paaugstināšanos līdz daudzām citām nespecifiskām pazīmēm, piemēram, drudzis, leikocitoze, slikta dūša, sāpes vēderā, hipertensija, akūta nieru mazspēja. .1, 2 Šīs netipiskās izpausmes, kas dažkārt saistītas ar simptomiem, kas saistīti ar citiem orgāniem, var aizkavēt diagnozi. Turklāt tipiskajai nieru infarkta izpausmei ir tādas pašas nieru kolikas klīniskās pazīmes, kas ir daudz biežāk sastopama slimība. Turklāt noformējums var atšķirties atkarībā no tā, vai oklūzija skar galveno stumbru vai nieru artērijas atzaru un vai tā ietekmē atsevišķunieresvai anieresar kontralaterālu funkcionējošu. Zināmie cēloņi ir dažādi un ietver trombembolijunieres(priekškambaru fibrilācija ir visizplatītākais cēlonis), nieru artērijas tromboze, nieru artērijas sadalīšana, traumatiski un jatrogēni cēloņi. 3

Ir ļoti mazi pierādījumi, kas atbalsta īpašu pārvaldībuakūtsnieruartērijaoklūzija, galvenokārt pamatojoties uz atsevišķiem gadījumu ziņojumiem vai gadījumu sērijām. Turklāt tiek apspriests revaskularizācijas procedūras laiks: lai gan pastāv vispārēja vienošanās, ka agrāka ārstēšana samazina išēmiskus bojājumus, ir ierobežoti dati par intervences logu. Daudzos pētījumos ir ziņots par labiem nieru darbības atveseļošanās rezultātiem pat pēc ilgstoša išēmiska laika (ar aprakstītiem pilnīgas atveseļošanās gadījumiem pēc 31 anūrijas dienas).

Lietas prezentācija

87-gadus vecs vīrietis tika nogādāts mūsu neatliekamās palīdzības nodaļā ar akūtu plaušu tūsku unakūtsnieresievainojums. Pacientam bija ļoti labi fiziski un kognitīvi apstākļi, bet viņam bija vairākas blakusslimības. Viņa slimības vēsturē bija arteriālā hipertensija, perifēro asinsvadu slimība ar iepriekšēju angioplastiku un apakšējo ekstremitāšu asinsvadu stentēšanu, cukura diabēts, ko kontrolē tikai ar diētu, un hroniska nefroangioskleroze.nieresslimība. Viņam bija arī vientuļnieksnierespēc kreisās nefrektomijas nieru karcinomas gadījumā, kas ārstēta 20 gadus iepriekš, ar sākotnējo kreatinīna vērtību 135 μmol/L, ar aptuveno glomerulārās filtrācijas ātrumu (eGFR) 40 ml/min/1,73 m2 saskaņā ar Hronisko.NieresSlimību epidemioloģijas sadarbības (CKD EPI) formula.

Viņš nesen tika ievietots vispārējās medicīnas nodaļā ar dekompensētu sirds mazspēju, ko izraisīja jauna tahikardiska priekškambaru mirdzēšana. Viņš tika ārstēts ar intravenoziem diurētiskiem līdzekļiem, beta blokatoriem un tiešu perorālu antikoagulantu. Viņa plazmas kreatinīna līmenis trīs dienas pirms izrakstīšanas bija 153 μmol/L (eGFR 35 ml/min/1,73 m2).

Dienu pēc izrakstīšanas pacients atgriezās ar akūtu aizdusu. Piesātinājums ar skābekli bija 90 procenti ar 2 l/min skābekļa. Asinsspiediens (BP) un sirdsdarbības ātrums (HR) bija normāli (BP 135/85 mmHg un HR 75 sitieni minūtē).

Krūškurvja rentgenogrammā tika konstatētas plaušu tūskas pazīmes ar abpusēju pleiras izsvīdumu. Seruma kreatinīna līmenis bija paaugstināts līdz 470 μmol/L (eGFR

9 ml/min/1,73 m2), bez elektrolītu anomālijām vai metaboliskās acidozes. Nebija hematūrijas, ne mikro, ne makroskopiskas. Labās puses ultraskaņas izmeklēšananieresun urīnpūslis izslēdza obstruktīvu cēloni un aprakstīja anieresar vecumam atbilstošu morfoloģiju un izmēru (100 × 51 mm).

Pacients tika ievietots vispārējās medicīnas nodaļā ar intravenozu diurētisku terapiju, taču, neskatoties uz šo ārstēšanu, viņš palika anūrisks. Tiešā perorālā antikoagulācija tika aizstāta ar intravenozu terapeitisku antikoagulāciju ar nefrakcionētu heparīnu. Tādēļ pacients tika pārvietots uz intensīvās terapijas nodaļu (ICU), lai sāktu nepārtrauktu hemofiltrāciju. Pēc 5 nepārtrauktas nieru aizstājterapijas dienām viņš tika pārslēgts uz intermitējošu hemodialīzi ar pastāvīgu anūriju. Viņa uzturēšanās laikā ICU atkārtots ultraskaņas novērtējums izslēdza strukturālās novirzesnieresun aprakstīja asins perfūzijas klātbūtni nieres dobumā, savukārt perifēro vaskularizāciju bija grūti ņemt paraugus.

Aizdomīgā diagnoze bija akūta tubulārā nekroze ilgstošas ​​nieru hipoperfūzijas dēļ, kas ir sekundāra zemas sirds izsviedes rezultātā. Pēc tam pacients tika pārvietots uz nefroloģijas nodaļu un turpināja periodisku hemodialīzi trīs reizes nedēļā, neuzlabojot nieru darbību vai atjaunojot diurēzi.

Pēc pāris dienām pacientam parādījās nekontrolēta arteriālā hipertensija (ar sistoliskā asinsspiediena vērtībām līdz 190 mmHg), neskatoties uz viņa mājas antihipertensīvā režīma atsākšanu, kas sastāvēja no kalcija antagonista un alfa blokatora.

Refraktāra hipertensija, kas saistīta arakūtsnieresievainojumsun zibenīga plaušu tūska, kas liecina par nieru artēriju stenozi. Dupleksā ultraskaņa parādīja aizdomas par smagu labās nieres artērijas stenozi ar ostiālu paātrinājumu un distālu poststenozisku plūsmu, kas liecina par būtisku plūsmas šķēršļu. CT angiogramma, kas iegūta tikai arteriālās fāzes laikā, parādīja labās nieres artērijas oklūziju tās izcelsmē no aortas (1. att.) un parādīja normāla izmēra.nieresbez tūskas pazīmēm, perirenālo tauku infiltrācijas neesamība, ar radiokontrasta distālu iekļūšanu hilar artērijas zaros blakus vaskularizācijas dēļ.

Lēmums veikt angioplastiku bija izaicinājums. Elementi, kas pamato procedūru, bija pierādījumi par papildu cirkulāciju CT angiogrammā un klīnisku vai netiešu nieru infarkta radioloģisko pierādījumu trūkums. CT skenēšana tika uzskatīta par obligātu, lai apstiprinātu diagnozi un izpētītu asinsvadu anatomiju precīzai angioplastikas plānošanai. Pacientam nekad nav bijušas sāpes sānos pirms hospitalizācijas vai tās laikā, un seruma LDH vienmēr bija diapazonā. Turklāt faktiskās artērijas oklūzijas dēļ nieru funkcijas turpmākas pasliktināšanās risks bija zems, savukārt ieguvumi no pat daļējas nieru darbības atveseļošanās būtu ļāvuši viņam pārtraukt hemodialīzi un būtu krasi mainījuši viņa stāvokli. dzīves kvalitāte. No otras puses, labās nieres artērijas galvenā stumbra oklūzija ilgāk par 2 nedēļām atstāja ļoti maz cerību uz intervences tehniskiem panākumiem un nieru darbības uzlabošanos; arī pastāvēja procesuāls embolijas risks.

Pēc starpdisciplinārām diskusijām starp intervences radiologiem, nefrologu, angiologu, pacientu un viņa ģimeni 16. anūrijas dienā mēs nolēmām veikt nieru angioplastiku.

Ārstēšana

Sākotnējā aortas arteriogrāfija apstiprināja labās nieres artērijas oklūziju ar distālo revaskularizāciju nodrošinājuma cirkulācijas dēļ ar aizkavētu un vāju kontrasta uzlabošanos nieru parenhīmā (2. att.).

Pēc selektīvās labās nieres artērijas kateterizācijas kontrasta injekcija parādīja smalku kontrasta plūsmu artērijā. Smalkās plūsmas klātbūtne stenozē mūs atturēja no tromboaspirācijas, jo tā varēja destabilizēt aterosklerozes aplikumu. Tomēr, pat ja būtu bijis svaiga tromba daudzums, tas būtu bijis niecīgs un nebūtu attaisnojis tromboaspirācijas mēģinājumu. Ņemot vērā visu klīnisko ainu, mēs uzskatījām, ka aterosklerozes stenoze bija galvenais aspekts slimības patoģenēzē.akūtsnieruartērijaoklūzijaun ka mūsu revaskularizācijas mēģinājumam bija jākoncentrējas uz to.

Smago stenozi ārstēja ar tiešu stentēšanu ar balonu paplašināmu 5 × 21 mm stentu (Paramount Mini GPS Stents, Medtronic, Mineapolisa, Minesota, ASV).

Mēs ievietojām 6F 45 cm ievadītāju (CORDIS, Brite-Tip ievada apvalks) ar 6F RDC vadošo katetru (CORDIS, Vista-Brite Guiding Catheter). Mēs izmantojām Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard tipa 0035 ″, lai piegādātu vadošo katetru, un 0014 ″ darba zirga vadotni (Abbot, Hi-Torque Command ES), lai pārvarētu stenozi un piegādātu stentu. Hemostāze augšstilba artērijas punkcijas vietā tika iegūta, izmantojot noslēgierīci (Terumo, Angio-Seal 6F).

Pēc procedūras veiktā angiogramma uzrādīja pareizu stenta novietojumu ar normālu kontrastvielas plūsmu caur nieru artēriju un dažiem nelieliem pildījuma defektiem vienā no intraparenhīmas zariem, iespējams, distālas embolijas dēļ (3. att.). Līdz ar to perorālajai antikoagulācijai tika pievienota prettrombocītu terapija ar klopidogrelu.

Rezultāts un turpmākie pasākumi

Pirmajā dienā pēc procedūras pacientam atjaunojās adekvāta urīna izdalīšanās, kreatinīna līmenis serumā sāka samazināties un intermitējošu dialīzi varēja pārtraukt.

Nākamajās dienās asinsspiediens normalizējās, kas ļāva pārtraukt antihipertensīvo terapiju. Pēc tam 10 dienas pēc procedūras pacients tika izrakstīts no slimnīcas ar kreatinīna līmeni 194 μmol/L (eGFR 26 ml/min/1,73 m2).

Ambulatorā novērošanas vizīte tika plānota mēnesi pēc izrakstīšanas. Klīniskajā kontrolē viņš bija asimptomātisks, viņam bija normāls asinsspiediens bez antihipertensīvās terapijas, un seruma kreatinīna līmenis bija 170 μmol/L (eGFR 30 ml/min/1,73 m2).

Nākamajā novērošanā gandrīz sešus mēnešus pēc procedūras kreatinīna līmenis bija 149 μmol/L (eGFR 36 ml/min/1,73 m2), un pacientam joprojām nebija nepieciešama antihipertensīvā terapija.

Diskusija

Lai gan nieru artēriju stentēšanas loma aterosklerozes renovaskulārās slimības gadījumā laika gaitā ir atkārtoti novērtēta, 9–11, rezervējot procedūru rūpīgi izvēlētiem pacientiem,revaskularizācijaprocedūras akūtā situācijā joprojām ir jāņem vērā, ja mērķis irnieresglābšana tiek ņemta vērā.

Akūtos apstākļos veiksmīgs laiksrevaskularizācijanav skaidrs, taču ir vairāki gadījumi, kad novēlota iejaukšanās noveda pie pilnīgas atveseļošanās. 4–8 Var pieņemt, ka innieres, tāpat kā smadzenēs vai sirdī, ir "išēmiskas pustālās daļas" zona, kuras pagarinājums un ilgums ir atkarīgs no dažādiem faktoriem.

Šajā gadījumā mēs uzskatām, ka iepriekš pastāvošā hroniskā aterosklerozes slimība ar, iespējams, smagu nieru artēriju stenozi, ir izraisījusi blakus cirkulāciju, kas spēja saglabāt orgāna dzīvotspēju līdz ārstēšanai.

Daži pētījumi parādīja, ka pacientiem ar pēkšņu išēmiju veseliemnieres(piemēram, emboliska vai traumatiska oklūzija) nieru funkcijas zudums ir neatgriezenisks, ar strauju išēmijas progresēšanu pirms jebkādas ārstēšanas uzsākšanas. No otras puses, pacientiem ar stenozēta asinsvada trombotisku oklūziju (aterosklerozes renovaskulāras slimības gadījumā) ir lielāka iespēja atjaunoties nieru funkcijai neatkarīgi no diagnozes un ārstēšanas kavēšanās.13

Trombotiskā oklūzija visbiežāk rodas jau esošas nieru artērijas stenozes apstākļos, kā tas, iespējams, notika mūsu pacientam. Šiem pacientiem ir nodrošināta cirkulācija caur iegurņa, periurēteriskajiem un kapsulārajiem asinsvadiem, kas attīstās stenozes progresēšanas laikā.14 Tāpēc, kad notiek oklūzija, šie kolaterals uztur nieres asinsriti, kas var uzlabot toleranci pret išēmisku bojājumu, saglabājot nieru dzīvotspēju. Vēl viens interesants novērojums ir fakts, karevaskularizācijapēcakūtsnieruartērija oklūzijaiekšānieresTransplantācijas pacientiem ir mazāks panākumu līmenis, neskatoties uz salīdzinoši īsu išēmisko laiku, tādējādi palielinot nodrošinājuma vai kapsulas vaskularizācijas nozīmi.5

Secinājums

Noslēgumā jāsaka, ka intervences radioloģija inakūtsnieruartērijaoklūzijair jāapspriež mērķa sasniegšanainierespat ilgstošas ​​išēmijas gadījumā. Atsevišķos apstākļos, piemēram, jau esošas stenozes gadījumā,nieresvar paciest ilgstošu išēmijas laiku unrevaskularizācijavar atjaunot nieru darbību. Mēs iesakām apspriest katru gadījumu daudznozaru sanāksmē, līdzsvarojot riskus un ieguvumus, kas saistīti ar arevaskularizācijamēģinājums, zinot, ka ir veiksmīgi ziņojumi pēc līdz pat 31 dienas anūrijas.

Atsauces

Avots ir Ilaria Giordani et al., Annals of Vascular Surgery – Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021