Klīniskās prognozes rādītājs, lai palīdzētu gados vecākiem dialīzes pacientiem nosūtot nieru transplantācijas novērtēšanai

Ling-Sjiņ Čeņs¹, Mišela^Aun citi

Ievads:Dialīzes pacienti, kuru vecums ir 70 USD, uzlabo dzīves ilgumunierestransplantācijacompared with their waitlisted counterparts, but guidelines are not clear about how to identify appropriate transplantation candidates. We developed a clinical prediction score to identify elderly dialysis patients with expected 5-year survival appropriate for kidney transplantation (>5 gadi).

Metodes: Incidentu dialīzes pacienti 2006.–2009. gadā vecumā no 70 USD tika identificēti no Amerikas Savienoto Valstu nieru datu sistēmas datu bāzes un sadalīti atvasināšanas un apstiprināšanas grupās. Izmantojot atvasināšanas kohortu, kandidātu mainīgie ar būtisku neapstrādātu saistību ar 5-gadu visu cēloņu mirstību tika iekļauti daudzfaktoru loģistikas regresijas modelī, lai izveidotu vērtēšanas sistēmu. Vērtēšanas sistēma tika pārbaudīta validācijas grupā un gados vecāku transplantācijas saņēmēju grupā.

Rezultāti:Characteristics most predictive of 5-year mortality included age >80, ķermeņa masas indekss<18, the="" presence="" of="" congestive="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" immobility,="" and="" being="" institutionalized.="" factors="" associated="" with="" increased="" 5-year="" survival="" were="" non-white="" race,="" a="" primary="" cause="" of="" end-stage="" renal="" disease="" other="" than="" diabetes,="" employment="" within="" 6="" months="" of="" dialysis="" initiation,="" and="" dialysis="" start="" via="" arteriovenous="" fistula.="" five-year="" mortality="" was="" 47%="" for="" the="" lowest="" risk="" score="" group="" (3.6%="" of="" the="" validation="" cohort)="" and="">90 procenti visaugstākā riska grupai (42 procenti no validācijas kohortas).

Diskusija:Šis klīniskās prognozes rādītājs varētu būt noderīgs ārstiem, lai identificētu potenciāli piemērotus kandidātusnierestransplantācija.

ATSLĒGVĀRDI:vecāka gadagājuma cilvēkiem;nierestransplantācijanosūtīšana; mirstība; gados vecāki pieaugušie; USRDS

Kontaktpersona:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchedeserticola novēršnieruslimība

Pacienti, kas vecāki par 70 gadiem, veido strauji augošu beigu stadijas segmentunieru slimība(ESRD) iedzīvotāju skaits; tomēr nav vienprātības par to, kurš no šiem pacientiem būtu jānosūtanierestransplantācija. Pašlaik vadlīnijās nav iekļauti nekādi ieteikumi vecuma ierobežojumam, un pacientu atlases prakse gados vecākiem cilvēkiem dažādos centros ir atšķirīga.1 Līdzīgi kā jaunākiem kolēģiem, gados vecākiem pacientiem, kuriem veikta transplantācija, ir lielāka izdzīvošana salīdzinājumā ar tiem, kuri paliek gaidīšanas sarakstā, lai gan izdzīvošanas ieguvums ir aizkavēts, salīdzinot ar jaunākiem pacientiem.2 Transplantētie pacienti, kas vecāki par 70 gadiem, nesasniedz vienādu dzīvildzi salīdzinājumā ar tiem, kas ir gaidīšanas sarakstā līdz 4 mēnešiem pēc transplantācijas, un viņi nesasniegs vienādu izdzīvošanas laiku līdz 2 gadiem no plkst.nierestransplantācija.3 Gados vecākiem recipientiem ir paaugstināts blakusparādību, īpaši infekcijas, risks.4 Recipienta sākotnējā sirds un asinsvadu veselība arī būtiski ietekmē dzīvildzi pēc transplantācijas.5 Tomēr gados vecākiem pacientiem ir ievērojama blakusslimību, funkcionālā stāvokļa un paredzamā dzīves ilguma neviendabība. Tādējādi nefrologi un transplantācijas speciālisti saskaras ar grūtībām izvēlēties kandidātus, kuri gūs labumu no transplantācijas no šīs pieaugošās gados vecāku cilvēku grupas.

Iepriekšēja darba pārbaudetransplantācijagados vecāku cilvēku kandidatūra ir ierobežota. Grams et al.6 izveidoja daudzfaktoru modeli, lai pārbaudītu 3-gadu dzīvildzi pēc transplantācijas gados vecākiem pieaugušajiem. Tomēr viņu modelis bija balstīts uz gados vecākiem pieaugušajiem, kuri bija 65 gadus veci un vecāki, kuri tika iekļauti transplantācijas sarakstā, kas bija iepriekš atlasīta populācija.6 Turklāt viņi koncentrējās uz rezultātiem pēc transplantācijas, kas atšķiras no izdzīvošanas dialīzes laikā. Nesen Dusseux et al.7 izstrādāja klīnisko prognožu rezultātu, izmantojot 70 gadus vecu vai vecāku incidentu dialīzes pacientu sākotnējo raksturlielumus, lai palīdzētu nefrologiem identificēt gados vecākus dialīzes pacientus, kuri jānosūta transplantācijai. Izmantojot nieru epidemioloģijas un informācijas tīkla reģistru, Dusseux et al. pētīja 3-gadu mirstības risku Francijas populācijā un izveidoja rezultātu, kas identificēja aptuveni 20% Francijas vecāka gadagājuma iedzīvotāju, kam 3-gadu mirstība ir tikai 30%, un tādējādi tie ir piemēroti transplantācijas nosūtīšanai. Tomēr viņu darbu nevar attiecināt uz ASV dialīzes populāciju vairāku iemeslu dēļ. Pirmkārt, modelī nav iekļauta rase un etniskā piederība, jo Francija šos datus neapkopo. Otrkārt, lielākā daļa Francijas ESRD populācijas izmanto peritoneālo dialīzi ar atšķirīgiem rezultātiem nekā pārsvarā hemodialīzes pacienti Amerikas Savienotajās Valstīs.8 Treškārt, viņu rādītājs ietvēra tādus mainīgos lielumus kā sastrēguma sirds mazspējas stadija, uzvedības slimības un aknu slimības, kas nav viegli pieejamas ASV dialīzes pacientu reģistrs. Visbeidzot, viņi pārbaudīja 3-gadu mirstību, savukārt mirušā donora vidējo gaidīšanas laikunieresAmerikas Savienotajās Valstīs ir 4,5 gadi.9 Tāpēc bija jāizveido punktu sistēma ASV iedzīvotājiem ar līdzīgu mērķi palīdzēt ārstiem izvērtēt pacientu kandidatūras.nierestransplantācijanosūtīšana.

Šī pētījuma mērķis bija izstrādāt klīnisko prognožu rezultātu, kas identificē negadījumus gados vecākus dialīzes pacientus, kuri ir 70 gadus veci vai vecāki un kuriem ir atbilstoša ilgtermiņa prognoze.nierestransplantācijanosūtīšana Amerikas Savienotajās Valstīs. Piecu gadu izdzīvošana tika izvēlēta, jo tā aptuveni atbilst vidējam mirušā donora gaidīšanas saraksta laikamnieresASV.9

METODES

Populācija

Mēs izmantojām datus no 2014. gada Amerikas Savienoto Valstu nieru datu sistēmas, kurā ir informācija par visiem pacientiem ar ESRD Amerikas Savienotajās Valstīs. Sākotnējā informācija par pacientu, kas tika savākta dialīzes uzsākšanas laikā, tika iegūta no 2005. gada medicīnisko pierādījumu veidlapas 2728 versijas.

Mūsu kohortā bija pacienti ar ESRD Amerikas Savienoto Valstu nieru datu sistēmas datubāzē, kuri uzsāka dialīzi laikā no 2006. līdz 2009. gadam un bija 70 gadus veci vai vecāki dialīzes uzsākšanas brīdī. Gadu diapazons tika izvēlēts, lai nodrošinātu, ka visiem kohortā iekļautajiem pacientiem ir viena un tā pati medicīnisko pierādījumu versija.

2728. veidlapa un vismaz 5 gadu novērošanas informācija ir pieejama datu bāzē, lai noteiktu 5-gadu mirstības koeficientu. Pacienti tika izslēgti, ja viņiem nebija medicīnisko pierādījumu veidlapas 2728, viņi nomira dialīzes uzsākšanas dienā vai ja viņiem trūka informācijas par dzimumu, ķermeņa masas indeksu (ĶMI) vai pirmās nieru darbības datumu (kas bija pamats Dialīzes uzsākšanas datums). Pārējiem pacientiem, kas iekļauti kohortā, nebija nekādu papildu trūkstošo datu. Visi pacienti, kuri saņēma nieres transplantāciju no 2006. līdz 2014. gadam, bet citādi būtu kvalificējušies kohortai, tika izslēgti un ievietoti atsevišķā transplantācijas grupā. Pēc tam galvenā kohorta tika sadalīta, izmantojot nejaušu skaitļu piešķiršanu, atvasināšanas un validācijas grupās. 1. attēlā parādīta pētījuma populācijas blokshēma ar iekļaušanu un izslēgšanu.

Dati

Sākotnējā informācija, kas iegūta, uzsākot dialīzi no medicīnisko pierādījumu veidlapas 2728, ietvēra dzimumu, rasi/etnisko piederību, ĶMI, primāro nieru mazspējas cēloni, nodarbinātības statusu 6 mēnešus pirms dialīzes uzsākšanas, nefrologa aprūpi pirms dialīzes uzsākšanas, dialīzes pieejamību/modalitāti un visi uzskaitītie blakusslimības (S1 papildu pielikums). Tika izveidotas četras vecuma grupas: 70–74, 75–79, 80–84 un 85 un vecāki. Tika izveidotas četras ĶMI kategorijas: mazāk par 18, 18 līdz mazāk nekā 25, 25 līdz mazāk nekā 35 un 35 un vairāk. Nodarbinātības statuss pirms dialīzes uzsākšanas tika iedalīts 3 kategorijās: pensionārs (vecuma/vēlmes vai invaliditātes dēļ), nodarbināts (pilnu vai nepilnu darba laiku) un cits (bezdarbnieks, mājsaimniece, medicīniskais atvaļinājums, students). Dialīzes pieejamība un dialīzes modalitāte tika apvienota, veidojot vienu indikatora mainīgo: peritoneālā dialīze, hemodialīze ar fistuli, hemodialīze ar transplantātu un hemodialīze ar katetru.

Rezultāts

Interesējošais iznākums ir visu iemeslu mirstība, kas iestājas 5 gadu laikā pēc pirmās dialīzes. Mirstības un izdzīvošanas dati tiek vākti Amerikas Savienoto Valstu nieru datu sistēmā, izmantojot tiešus ziņojumus vai sasaisti ar datiem no Medicare un Medicaid pakalpojumu centra, Nacionālā nāves indeksa failiem un Transplantācijas saņēmēju zinātniskā reģistra.

Statistiskā analīze

Atvasināšanas un validācijas kohortas tika salīdzinātas, lai noteiktu to attiecīgās bāzes raksturlielumus, izmantojot hī kvadrāta testēšanu. Atvasināšanas kohorta tika izmantota, lai izstrādātu riska rādītāju. Pirmkārt, rupjas saiknes starp bāzes raksturlielumiem un 5-gadu mirstību tika novērtētas, izmantojot viena mainīgā loģistikas regresijas modeļus katram bāzes raksturlielumam. Raksturlielumi, kuru P vērtība ir mazāka par 0.01, tika iekļauti vairāku loģistikas regresijas modelī. Vairāku mainīgo modeļa mainīgie ar nenozīmīgām P vērtībām (nozīmīgums definēts kā P < 0,005)="" tika="">

Pēc tam modelis tika pārbaudīts attiecībā uz daudzkolinearitāti, pārbaudot daudzfaktoru modeļa prognozētāju dispersijas inflācijas koeficientu. Iespējamā mijiedarbība starp prognozētājiem tika novērtēta, pievienojot mijiedarbības terminus, un tika novērtēta pēc P vērtības modelī. Modeļa derīgums tika pārbaudīts, izmantojot Pīrsona hī kvadrāta un Hosmer-Lemeshow piemērotības testus, kā arī atlikumu, standartizēto atlikumu un sviras diagrammas. Kad tika definēts galīgais daudzkārtējās loģistikas regresijas modelis, tika izveidota vērtēšanas sistēma, izmantojot beta koeficientus. Modelī tika identificēts mazākais absolūtās vērtības beta koeficients. Pēc tam katra prognozētāja beta koeficients tika dalīts ar šī mazākā beta koeficienta absolūto vērtību un rezultāts tika noapaļots līdz tuvākajam veselam skaitlim.7,10 Pozitīvi veseli skaitļi palielina mirstības riska statusu, bet negatīvi veseli skaitļi samazina mirstības riska statusu. Atvasināšanas kohortas rādītāji tika tālāk sadalīti 5 grupās, kas pārstāv 5 mirstības riska līmeņus. Rezultātu sadalījums tika iegūts, pamatojoties uz procentuālo mirstību, tā ka 5-gadu mirstības proporcija bija 50 procenti zemākā rezultāta grupā, 60 procenti otrā zemākā punktu skaita grupā, 70 procenti nākamajā punktu grupā, 80 procenti otrajā augstākajā punktu grupā un 90 procenti augstāko punktu grupā.

Pēc tam vērtēšanas sistēma tika piemērota validācijas kohortai. Mirstības proporcijas tika pārbaudītas un salīdzinātas katrā no 5 riska punktu slāņiem, lai novērtētu rezultāta reproducējamību, lai izveidotu kalibrēšanas līkni. Lai novērtētu rezultāta diskriminācijas spēju, c-statistika tika aprēķināta, pamatojoties uz prognozēto punktu skaitu un faktisko mirstību atvasināšanas un apstiprināšanas grupās. Kaplan-Meier izdzīvošanas līknes tika izveidotas, pamatojoties uz saīsinātiem 5-gadu dzīvildzes datiem, lai novērtētu, cik labi rezultāts laika gaitā atdala riska grupas. Tika izmantota arī atsevišķa transplantēto pacientu grupa, lai pārbaudītu, cik labi šajā pacientu grupā darbojās riska rādītājs. Punktu sadalījums tika pārbaudīts šajā transplantācijas populācijā, kā arī 5-gadu mirstības procents pēc punktu kategorijas. Pārstādītās kohortas sākotnējos raksturlielumus tālāk pārbaudīja punktu grupa, lai noteiktu, kuri prognozētāji šajā grupā bija visietekmīgākie. Jāatzīmē, ka tika mēģināts izmantot alternatīvu pieeju prognozēšanas rezultāta iegūšanai, izmantojot Koksa proporcionālo apdraudējumu modeli, kā rezultātu uzskatīt par laiku līdz nāvei. Tomēr proporcionālo apdraudējumu pieņēmums tika pārkāpts vairākos prognozējos, kā arī daudzfaktoru modelī, tāpēc šī pieeja netika pieņemta galīgā rezultāta ģenerēšanai.

Visas statistiskās analīzes tika veiktas, izmantojot Stata MP 14 (StataCorp, College Station, TX).

REZULTĀTI

Pamatlīnijas raksturojums

Kopumā kohortā bija 159 362 pacienti, kas tika nejauši sadalīti 79 681 pacientā gan atvasināšanas, gan validācijas grupā (1. tabula). Abas kohortas bija labi randomizētas, izņemot atvasinājumu grupā pārsvaru peritoneālās dialīzes pacientu. Lielākā daļa pacientu šajā vecāka gadagājuma dialīzes populācijā bija baltie cilvēki, kas nav spāņi vecumā no 70 līdz 79 gadiem un kuriem bija diabēts vai hipertensija kā galvenais nieru mazspējas cēlonis. Lielākajai daļai cilvēku ĶMI bija no 25 līdz 34, viņi bija pensionēti un viņiem tika uzsākta dialīze, izmantojot katetru. Viņu dominējošās blakusslimības bija sirds vai hipertensija, un lielai daļai cilvēku pirms dialīzes uzsākšanas nebija nefrologa aprūpes.

5-Gada mirstības prognozētāji

5-gadu mirstība notika 80 procentos gan atvasināšanas, gan apstiprināšanas kohortu. Neapstrādātas un daudzfaktoru loģistikas regresijas analīzes rezultātā tika iegūti 22 raksturlielumi, kas paredzēja 5-gadu mirstību, kā parādīts 2. tabulā. Katra kandidāta mainīgā jēlnaftas asociācijas var atrast S1 papildu tabulā.

2. tabulā parādīta vērtēšanas sistēma, kas tika izveidota, pamatojoties uz daudzfaktoru loģistikas regresijas modelēšanu, izmantojot nozīmīgus prognozētājus. Pozitīvie punkti norāda uz lielāku mirstības risku, savukārt negatīvie punkti norāda uz zemāku mirstības risku. Prognoze ar visspēcīgāko saistību ar paaugstinātu mirstību bija 85 vai vairāk, kā rezultātā tika iegūti þ14 punkti. Citi faktori, kas cieši saistīti ar paaugstinātu mirstību, bija hronoloģiskais vecums no 80 līdz 84 gadiem, ĶMI mazāks par 18 un institucionalizācija. Faktori, kas visvairāk saistīti ar samazinātu mirstību, bija jebkura cita rase, izņemot baltās rases, primārais ESRD cēlonis, kas nav diabēts, kas tika izmantoti 6 mēnešu laikā pēc dialīzes uzsākšanas un kam dialīzes sākumā bija arteriovenoza fistula. Tika konstatēts, ka blakusslimību hipertensija (kas nav galvenais ESRD cēlonis) ir saistīta ar palielinātu 5-gadu dzīvildzi.

Vērtēšanas sistēmas veiktspēja

3. tabulā parādīts pacientu skaits un 5-gadu mirstības iznākumu proporcija katrā punktu grupā gan atvasināšanas, gan validācijas grupās. Rezultātu diapazons atvasināšanas kohortā bija no 25 līdz þ5{{30}} ar vidējo 7 un SD 9.86. Rezultātu diapazons validācijas kohortā bija no 27 līdz þ51 ar vidējo 7 un SD 9,93. Atvasināšanas kohortā 1. punktu grupa (9. punkts) veidoja 3,5 procentus no kohortas, un mirstība bija 51 procents 5-gadu. Validācijas kohortā 1. punktu grupa veidoja 3,6 procentus no kohortas, un mirstība bija 47 procenti 5-gadu. 5. punktu grupā (rezultāts 1 $0) bija lielākā daļa no abām grupām (42 procenti), un tajā bija visaugstākā 5-gadu mirstība (vairāk nekā 90 procenti). Abām kohortām bija līdzīgs pacientu skaits katrā punktu grupā, kā arī līdzīgas mirstības proporcijas, kas liecina par labu vērtēšanas sistēmas kalibrēšanu un paredzamo funkciju. Atvasināšanas kohortas c-statistika bija 0,71 (95 procentu ticamības intervāls 0,70–0,71), un validācijas kohortas c-statistika bija 0,71.

Kaplan-Meier izdzīvošanas grafiks 5-gada periodā pēc kohortas un punktu grupas (2. attēls). Atvasināšanas un apstiprināšanas kohortām bija līdzīgas izdzīvošanas līknes pēc punktu grupas.

Vērtēšanas sistēma nieru transplantācijas populācijā

Pavisam 2397 pacienti vecumā no 70 gadiem vecumā no 2006 līdz 2009 saņēma nieres transplantāciju pirms 2014. gada, lielākā daļa no viņiem pirms 5 gadiem. dialīze. No tiem 1624 (67,75 procenti) saņēma miruša donora nieru transplantāciju, un 603 no viņiem nomira 5 gadu laikā pēc nieru aizstājterapijas (dialīzes vai transplantācijas) uzsākšanas. Kad vērtēšanas sistēma tika piemērota šai nieru transplantācijas saņēmēju grupai, kas citādi būtu kvalificējusies atvasināšanas vai apstiprināšanas kohortai, iegūtais punktu sadalījums bija tāds, kā redzams 4. tabulā. Šīs kohortas punktu diapazons bija no 26 līdz þ28. mediāna 4 un SD 6,42. Vairāk nekā 50 procenti no šiem pacientiem bija 2 zemāko punktu grupās (visi negatīvie rādītāji), un tikai 2 procenti bija visaugstākā punktu skaita grupā. C-statistika 5-gadu mirstības prognozēšanai šajā nieru transplantācijas grupā bija 0,60 (95 procentu ticamības intervāls 0,57–0,63). 3. attēlā parādīta atšķirība punktu sadalījumā starp transplantācijas kohortu un pārējām 2 grupām. Tā kā atvasināšanas un validācijas kohortu sadalījums būtībā pārklājas, transplantācijas kohortas sadalījums tiek pārvietots pa kreisi. Pārstādītajai grupai parasti bija mazāk blakusslimību, tā bija jaunāka un mazāk slimo ar diabētu nekā pārējām 2 grupām (S2 papildu tabula). Viņiem arī bija daudz lielāka daļa, kas saņēma nefrologa aprūpi pirms dialīzes uzsākšanas vai ar hipertensiju. 4. attēlā parādīts Kaplana Meiera izdzīvošanas grafiks transplantētajā kohortā pēc punktu grupas, kas uzrādīja būtisku dzīvildzes atšķirību starp punktu grupām, izmantojot log-rank testu (P <>

DISKUSIJA

Mēs izstrādājām vērtēšanas sistēmu, lai novērtētu 5-gadu mirstības risku ASV incidenta dialīzes pacientiem, kuri ir 70 gadus vai vecāki, lai noteiktu klīnisko piemērotību transplantācijas nosūtīšanai. 5-gadu mirstības gadījumu rādītājs populācijā bija 80 procenti, kas ir daudz augstāks nekā vispārējās dialīzes populācijā Amerikas Savienotajās Valstīs, un 5-gadu mirstības gadījumu rādītājs ir aptuveni 60 procenti.11 , vecākajai ESRD populācijai bija ievērojamas mirstības atšķirības — 40 procentiem šīs populācijas bija 90 procentu 5-gadu mirstības līmenis, savukārt aptuveni 3 procentiem bija 50 procenti 5-gadu mirstības līmenis.

Mūsu mērķis bija noteikt vecāku pacientu grupu, kas gūtu vislielāko labumu no transplantācijas. Rezultātu 4 vai mazāk var izmantot, lai identificētu pacientus transplantācijas nosūtīšanai. Šis ierobežojums identificē 12 procentus (1. un 2. punktu grupā) gados vecāku dialīzes pacientu. Pirmajā grupā ietilpst 3,5 procenti šīs populācijas ar 50 procentu 5-gadu mirstības risku, bet otrajā grupā ir gandrīz 9 procenti šīs populācijas ar aptuveni 60 procentu 5-gadu mirstības risku. Šie mirstības riski ir salīdzināmi ar 5-gadu mirstības risku vispārējā ESRD populācijā, kas hemodialīzes pacientiem ir aptuveni 60 procenti.11 Tā kā šis rādītājs ir skrīninga instruments transplantācijas novērtēšanai, mums jācenšas būt iekļaujošākiem. nevis ekskluzīvāks. Tiem, kas neietilpst zemāko punktu grupās, individuālie apsvērumi joprojām var būt prioritāri, īpaši, ja lielākā daļa punktu ir iegūta tikai no hronoloģiskā vecuma, nevis citām blakusslimībām. Papildus izmantošanai transplantācijas nosūtīšanā šī prognozes rādītāja aprēķināšana katram indivīdam ļauj veselības aprūpes speciālistam iegūt sākuma vietu salīdzināšanai un sistēmu, ar kuras palīdzību vērsties pie pacientiem un uzsākt diskusijas par pacientu aprūpi.

Mēs noskaidrojām, ka pazīmes ar vislielāko saistību ar 5-gadu mirstību bija hronoloģiskais vecums, kas lielāks par 80 gadiem, ĶMI mazāks par 18 gadiem, sastrēguma sirds mazspēja, hroniska obstruktīva plaušu slimība, nekustīgums vai ievietošana institucionalizētā stāvoklī. Pieaugošais vecums, sirds mazspēja un hroniska obstruktīva plaušu slimība ir arī korelēta ar paaugstinātu pirmā gada mirstību starp dialīzes pacientiem citās valstīs.12,13 Ir konstatēts, ka nekustīgums vai institucionalizēts statuss ir saistīts ar mirstību ESRD vai vecāka gadagājuma cilvēku vidū. , un dialīzes uzsākšana liecina par funkcionālā stāvokļa pasliktināšanos institucionalizētiem dialīzes pacientiem.7,14 Ir konstatēts, ka zems ĶMI korelē ar paaugstinātu mirstības risku vispārējā balto populācijā ASV un Šveicē.15,16 Pastāv hipotēze, ka zems ĶMI vispārējā populācija liecina par blakusslimībām, piemēram, vēzi vai elpceļu slimībām, lai gan Šveices pētījums parādīja, ka mirstība grupā ar zemu ĶMI galvenokārt ir saistīta ar ārējiem cēloņiem, nevis blakusslimībām.16 Retrospektīvos pētījumos ir konstatēts arī ĶMI, kas mazāks par 18. ASV un Eiropas dialīzes pacientu, kas cieši saistīti ar paaugstinātu mirstību.17 Mūsu pētījumā populat joniem, ĶMI, kas ir mazāks par 25, ko parasti uzskata par normas robežvērtību, tika konstatēts arī saistībā ar palielinātu 5-gadu mirstību, lai gan saistība bija vājāka nekā ĶMI, kas ir mazāks par 18. atklājumi liecina par faktu, ka "normāls" vai "veselīgs" dialīzes populācijas ĶMI var būt augstāks nekā vispārējā populācijā. Ir zināms, ka dialīzes pacienti saskaras ar lielāku olbaltumvielu un kaloriju nepietiekama uztura līmeni, un tiem parasti ir zemāks ĶMI nekā viņu vecuma un dzimuma kontroles grupā vispārējā populācijā.18 Gados vecāki pieaugušie var būt īpaši neaizsargāti pret nepietiekamu uzturu, un tādējādi viņiem ir izteiktāka mirstības atšķirība. kas tiek uzskatīts par zemu un normālu ĶMI vispārējā populācijā. Turklāt tiem, kuru ĶMI mūsu pētījumā bija lielāks par 35, mirstības risks būtiski neatšķīrās no tiem, kuru ĶMI bija 25–35 diapazonā. Šie atklājumi saskan ar "aptaukošanās paradoksu", kas novērots gados vecākiem pacientiem vispārējā populācijā, kā arī apstiprinājās dialīzes pacientu populācijā.17,19 Faktiski pētījumi ir parādījuši, ka pacienti, kuriem pirms transplantācijas ir aptaukojušies, pēc transplantācijas izturas labāk nekā tie, kuriem ir veikta transplantācija. zems ĶMI, lai gan viņiem ir augstākas brūču komplikācijas.20

Cistanchevar atvieglotnieresslimība

Spēcīgākā saistība ar 5-gadu izdzīvošanu bija jebkura cita rase, izņemot balto, primārais ESRD cēlonis, kas nav diabēts, nodarbinātība 6 mēnešu laikā pēc dialīzes uzsākšanas un arteriovenoza fistula dialīzes sākumā. Hipertensija arī prognozēja 5-gadu dzīvildzi, kas atbilst citu publikāciju konstatējumam, ka hipotensija, īpaši dialīzes laikā, ir saistīta ar sliktākiem rezultātiem ESRD populācijā.21 Kanādas pētījums arī uzrādīja uzlabošanos 1- gada mirstība pacientiem ar hipertensiju.13 Turklāt hipertensija bija daudz lielākā daļa transplantēto kohortas, kas arī liecina, ka hipertensija ir saistīta ar labāku prognozi. Šie hipertensijas konstatējumi dialīzes populācijā, kas faktiski liecina par labākiem rezultātiem, būs jāturpina definēt, lai atšķirtu iespējamo aizsardzības mehānismu. Pacienti var labāk panest dialīzes ārstēšanu, jo viņiem ir paaugstināts asinsspiediens. Pacienti ar hipertensiju var lietot arī asinsspiediena zāles, kas var pasargāt viņus no sirds un asinsvadu slimībām. Mēs arī noskaidrojām, ka vecākiem pacientiem ar ESRD ir lielāka 5-gadu dzīvildze nekā baltās rases un etnisko minoritāšu pacientiem. Mūsu darbs saskan ar iepriekšējiem pētījumiem par gados vecākiem pieaugušajiem, kas liecina, ka, salīdzinot ar baltajiem, rasu un etniskajām minoritātēm ir lielāka izdzīvošana pēc dialīzes un uzlabota izdzīvošana pēc transplantācijas.22–24 Tomēr, neskatoties uz to, ka salīdzinājumā ar gados vecāku spāņu, melnādaino un aziātu izdzīvošanas rādītāji ir labāki. ar saviem baltajiem kolēģiem, baltie joprojām ir pārāk pārstāvēti transplantētajā kohortā.

Šim pētījumam ir vairākas stiprās puses. Tas ir balstīts uz lielu pacientu grupu, kurā ietilpst visa ASV dialīzes populācija, izņemot ļoti nelielu procentuālo daļu. Pārbaudītie raksturlielumi ir iegūti no informācijas, kas ir viegli pieejama nefrologam par pacienta uzsākšanu dialīzes nodaļā, padarot punktu piemērojamu pacientiem, kuri uzsāk dialīzi, un viegli lietojamu nefrologiem. Izstrādātais rādītājs aptver ne tikai sākotnējo demogrāfisko un medicīnisko informāciju, bet arī informāciju par pacienta funkcionālo stāvokli (mobilitāti, palīdzību ikdienas dzīves aktivitātēs), kas arvien vairāk tiek atzīti par svarīgiem iznākumu prognozētājiem gados vecākiem cilvēkiem.25,26

Turklāt, lai gan šis rādītājs ir noderīgāks potenciālajiem mirušajiem donoru nieru transplantācijas kandidātiem, to var piemērot vecākiem pacientiem ar potenciāliem dzīviem donoriem, kā arī lai palīdzētu prognozēt izdzīvošanu pēc transplantācijas. Piemērojot transplantētajai kohortai, mūsu rezultāta c-statistika bija 0,60, lai prognozētu pēctransplantācijas mirstību, kas nav pārsteidzoši, jo mirstības risks pēc nieres transplantācijas ietver atšķirīgus prognozētājus nekā pašreizējais modelis. Šī c-statistika ir līdzīga arī aplēstās pēctransplantācijas izdzīvošanas rādītāja veiktspējai, ko pašlaik izmanto, lai riska stratificētu potenciālos nieru recipientus, kam ārējā validācijas pētījumā c-statistika bija no 0,67 līdz 0,69.27 Turklāt. , jo pati transplantācijas operācija nav bez riska, vērtēšanas sistēma var palīdzēt identificēt pacientus, kuri, iespējams, nepanes operāciju. Piemēram, pacientiem ar visaugstāko riska punktu grupu var būt nepieciešama papildu pārbaude, lai noteiktu viņu dzīvotspēju ķirurģiskai iejaukšanās gadījumā neatkarīgi no donora veida. Šī rādītāja izmantošanu var pielāgot arī tiem potenciālajiem recipientiem ar dzīviem donoriem, lai, iespējams, varētu izmantot vēl iekļaujošāku robežvērtību potenciālo recipientu identificēšanai, lai palielinātu transplantācijas ieguvumu saistībā ar operācijas risku gan recipientiem, gan donoriem. .

Viena no iespējamām šī pētījuma kritikām ir nieru transplantācijas saņēmēju izslēgšana no atvasināšanas un apstiprināšanas kohortām, jo ​​viņu informācija varēja veicināt labāku, diskriminējošāku vērtēšanas sistēmu. Tomēr transplantācijas saņēmēji bija jāizslēdz, jo mēs izmantojām loģistikas regresijas modelēšanu, lai iegūtu punktu skaitu. Lai gan izdzīvošanas analīzes pieeja, piemēram, Koksa proporcionālā apdraudējuma modelis, būtu ļāvusi tos iekļaut, cenzējot pacientus ar transplantātu.transplantācija, dati pārkāpa proporcionālo apdraudējumu pamata pieņēmumu. Turklāt lielākā daļa pacientu, kuri saņēma transplantācijas, bija zemākajā 2 punktu kategorijā. Turklāt, ņemot vērā nelielo pacientu skaitu transplantētajā kohortā (n ¼ 2297), salīdzinot ar pacientu skaitu atvasināšanas un validācijas grupās (n ¼ 159 362), mēs esam pārliecināti, ka transplantācijas kohortai būtu bijusi ļoti neliela ietekme uz galīgā rezultāta modelis.

Šis pētījums ir ierobežots, jo izmantotie dati ir iegūti no medicīnisko pierādījumu veidlapas 2728, kuru parasti aizpilda ārsts, medmāsa vai sociālais darbinieks pacienta dialīzes nodaļā. Pārbaudītās blakusslimības ir norādītas izvēles rūtiņu veidā, kuras var aizpildīt ar dažādu precizitātes pakāpi.28 Turklāt, ņemot vērā izvēles rūtiņas veidu, kādā blakusslimības ir uzskaitītas medicīnisko pierādījumu veidlapā, atsevišķu svarīgu blakusslimību smagumu nevarēja noteikt. novērtēts. Piemēram, nav atzīmēta sastrēguma sirds mazspējas pakāpe, ne arī vēža veids vai stadija, jo abi var nekavējoties izslēgt transplantāciju, neņemot vērā citas pazīmes. Šajā veidlapā nav iekļauta arī potenciāli nozīmīga informācija, piemēram, uzvedības traucējumi vai aknu slimība, kas var ietekmēt izdzīvošanu.7 Detaļu trūkums šajā datu kopā neļauj ļoti spēcīgai diskriminācijas spējai vērtēšanas sistēmā. Turklāt šī vērtēšanas sistēma neietver tādus diskriminējošus faktorus kā gaitas ātrums, vājums, kognitīvi traucējumi vai sociālais atbalsts, ko var iegūt no visaptveroša geriatriskā novērtējuma un kuriem ir konstatēta korelācija ar mirstību.25,29,30

Noslēgumā mēs izstrādājām paredzamo riska rādītāju, lai novērtētu gados vecākus dialīzes pacientus un noteiktu viņu piemērotību nieru transplantācijas nosūtīšanai. Ņemot vērā šīs pacientu grupas neviendabīgumu, rezultāts var palīdzēt paplašināt lēmumus par nosūtīšanu un sniegt klīnisku pamatojumu nenosūtīšanai. Rezultāts nav paredzēts, lai tas būtu visaptverošs, bet tā mērķis ir sniegt norādījumus nosūtošajiem ārstiem un transplantācijas speciālistiem, pieņemot svarīgus klīniskus lēmumus neviendabīgā populācijā. Joprojām ir jāveic turpmāks darbs, lai perspektīvā veidā novērtētu šī rezultāta sniegumu.

Cistanche deserticola novērš nieru slimību, noklikšķiniet šeit, lai iegūtu paraugu

ATKLĀŠANA

Visi autori nav paziņojuši par konkurējošām interesēm. MRS atbalsta karjeras attīstības balva no Nacionālā diabēta un gremošanas un nieru slimību institūta (NIDDK K23 DK103111). Finansētājiem nebija nekādas nozīmes pētījuma izstrādē un veikšanā; datu vākšana, pārvaldība, analīze un interpretācija; vai manuskripta sagatavošana, pārskatīšana un apstiprināšana.

PATEICĪBA

Iepriekšēja šī darba versija tika prezentēta kā mutiska kopsavilkums Amerikas transplantācijas kongresā Bostonā, MA, 2016. gada jūnijā.

ATSAUCES

1. Abramovičs D, Chat P, Claas FHJ u.c. Eiropas nieru paraugprakses vadlīnijas par nieru donoru un recipientu novērtēšanu un perioperatīvo aprūpi. Nephrol Dial transplantācija. 2015; 30:1790–1797.

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL u.c. Mirstības salīdzinājums visiem pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze, pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze, kas gaida transplantāciju, un pirmās līķa transplantācijas saņēmējiem. N Engl J Med. 1999;341:1725–1730.

3. Rao PS, Merion RM, Ashby VB u.c. Nieru transplantācija gados vecākiem pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem: Transplantācijas saņēmēju zinātniskā reģistra rezultāti. Transplantācija. 2007;83:1069–1074.

4. Meier-Kriesche H, Ojo A, Hanson J u.c. Paaugstināta imūnsistēma - nav nomācošas ievainojamības gados vecākiem nieru transplantācijas saņēmējiem. Transplantācija. 2000; 69:885–889.

5. Gill JS, Schaeffner E, Chadban S u.c. Agrīna nāves riska kvantitatīva noteikšana gados vecākiem nieru transplantācijas saņēmējiem. Esmu J Transplantācija. 2013;13:427–432.

6. Grams ME, Kucirka LM, Hanrahan CF u.c. Kandidācija nieru transplantācijai gados vecākiem pieaugušajiem. J Am Geriatr Soc. 2012;60:1–7. LX Chen et al.: Prognozes rādītājs vecāka gadagājuma cilvēku transplantācijas nosūtīšanai KLĪNISKĀ IZPĒTE

7. Dusseux E, Albano L, Fafin C, et al. Vienkāršs klīnisks rīks, lai informētu lēmumu pieņemšanas procesu, lai novirzītu gados vecākus dialīzes pacientus nieru transplantācijas novērtēšanai. Kidney Int. 2015;88:121–129.

8. Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG u.c. Hemodialīzes pacientu blakusslimību un mirstības asociācija Eiropā, Japānā un Amerikas Savienotajās Valstīs: Dialīzes rezultātu un prakses modeļu pētījums (DOPPS). J Am Soc Nephrol. 2003;14:3270–3277.

9. Matas AJ, Smith JM, Skeans MA u.c. OPTN/SRTR 2013. gada datu pārskats: nieres. Esmu J Transplantācija. 2015;15 (2. papildinājums): 1.–34.

10. Pavlou M, Amblers G, Seaman SR u.c. Kā izveidot precīzāku riska prognozēšanas modeli, ja notikumu ir maz. BMJ. 2015;351:h3868.

11. Amerikas Savienoto Valstu nieru datu sistēma. 2015. gada USRDS gada datu pārskats: Nieru slimību epidemioloģija Amerikas Savienotajās Valstīs. Bethesda, MD: Nacionālie veselības institūti, Nacionālais diabēta un gremošanas un nieru slimību institūts; 2015. gads.

12. Chua HR, Lau T, Luo N u.c. Pirmā gada mirstības prognozēšana dialīzes pacientiem ar beigu stadijas nieru slimību — UREA5 pētījums. Asins attīrīšana. 2014;37:85–92.

13. Quinn RR, Laupacis A, Hux JE u.c. 1-gadu mirstības riska prognozēšana pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze: gadījumu sajaukuma smaguma uzskaite pētījumos, izmantojot administratīvos datus. Med Care. 2011;49:257–266.

14. Kurella Tamura M, Covinsky KE u.c. Vecāku pieaugušo funkcionālais stāvoklis pirms un pēc dialīzes uzsākšanas. N Engl J Med. 2009;361:1539–1547.

15. Berington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR u.c. Ķermeņa masas indekss un mirstība starp 1,46 miljoniem balto pieaugušo. N Engl J Med. 2010;363:2211–2219.

16. Roh L, Braun J, Chiolero A u.c. Mirstības risks, kas saistīts ar nepietiekamu svaru: ar tautas skaitīšanu saistīta 31 578 indivīdu grupa ar novērošanu līdz 32 gadiem. BMC Sabiedrības veselība. 2014;14:1–9.

17. Leavey SF, McCullough K, Hecking E u.c. Ķermeņa masas indekss un mirstība “veselākiem” pacientiem, kas saņem hemodialīzi, salīdzinot ar “slimākiem” hemodialīzes pacientiem: Dialīzes rezultātu un prakses modeļu pētījuma (DOPPS) rezultāti. Nephrol Dial transplantācija. 2001;16:2386–2394.

18. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Ķermeņa svara un auguma attiecības paredz mirstību hemodialīzes pacientiem. Kidney Int. 1999;56:1136–1148.

19. Oreopoulos A, Kalantar-Zadeh K, Sharma AM, Fonarow GC. Aptaukošanās paradokss gados vecākiem cilvēkiem: iespējamie mehānismi un klīniskās sekas. Clin Geriatr Med. 2009; 25:643–659.

20. Chung H, Lam VWT, Yuen LPK u.c. Nieru transplantācija: labāk tauki nekā tievi. J Surg R. 2015;194:644–652.