Uroloģiskās aprūpes perspektīvas pacientiem ar Parkinsona slimību 2. daļa

PĀRSKATS PAR PD
PD epidemioloģija

PD ietekmē 1-2 uz 1000 iedzīvotāju jebkurā laikā. PD izplatība pieaug līdz ar vecumu, tā skar 1% iedzīvotāju, kas vecāki par 60 gadiem (22). Vidējais sākuma vecums ir 60 gadi; vidējais slimības ilgums no diagnozes līdz nāvei ir 15 gadi.

Arvien vairāk cilvēku atzīst, ka vesela ķermeņa un negatīvu emociju saglabāšana ir visaptverošāka veselības definīcija. Viena no svarīgākajām fiziskās veselības sastāvdaļām ir mūsu kognitīvā funkcija, īpaši atmiņa.

Pēdējos gados daudzi priekšmeti ir pētījuši attiecības starp izplatību un atmiņu. Šie pētījumi liecina, ka kognitīvo funkciju var ietekmēt dažādi apstākļi, tostarp sirds un asinsvadu slimības, diabēts, smadzeņu bojājumi un dziļa depresija. Savukārt dažādi dzīvesveida paradumi, piemēram, veselīgs uzturs, fiziski vingrinājumi, stresa pārvarēšana un atpūta, zināmā mērā ietekmē arī cilvēku kognitīvās spējas, tostarp atmiņu.

Veselīgs uzturs ir galvenais veids, kā saglabāt kognitīvās funkcijas un atmiņu. Mums ir nepieciešams patērēt pietiekami daudz šķiedrvielu, olbaltumvielu, vitamīnu, minerālvielu utt., lai saglabātu labu veselību un uzlabotu smadzeņu darbību. Jo īpaši izvēlieties pārtiku, kas bagāta ar antioksidantiem, piemēram, mellenes, valrieksti, mencas utt. Šie pārtikas produkti var pretoties brīvo radikāļu bojājumiem un tādējādi aizsargāt mūsu atmiņu.

Turklāt svarīgs faktors ir arī aerobikas vingrinājumi. Vingrinājumi palielina smadzeņu plastiskumu, kas nozīmē, ka mūsu smadzenes var pārkārtoties un izveidot savienojumu ar iepriekš atšķirīgiem neironu tīkliem. Šī plastiskums var palīdzēt mums ātrāk un labāk reaģēt, apgūstot jaunu informāciju, kā arī var uzlabot mūsu atmiņu. Tas ir tas, ko mēs parasti saucam par "fizisko un garīgo koordināciju", un vingrinājumi var uzlabot mūsu fizisko veselību un kognitīvās funkcijas.

Stresa pārvaldība un miegs ir arī svarīgi fiziskās un kognitīvās veselības aspekti. Lai gan sākotnējie pētījumi liecina, ka regulāras astoņas stundas miega var nebūt tieši saistītas ar smadzeņu veselību un atmiņu, stresa vadībai ir tieša saikne ar cilvēku smadzeņu darbību. Stress liek smadzenēm izdalīt ķīmiskas vielas, piemēram, kortizolu, kas var īslaicīgi ietekmēt neironu tīklu savienojamību, tādējādi ietekmējot mūsu spēju koncentrēties un atcerēties. Tāpēc jāmācās mazināt stresu, nodrošināt pietiekamu miegu, kā arī attīstīt labus ieradumus, piemēram, atmiņas stiprināšanas vingrinājumus un elektronisko ierīču radīto traucējumu mazināšanu.

Rezumējot, tiem, kas vēlas iegūt veselīgu ķermeni un spēcīgas kognitīvās funkcijas, galvenie faktori ir veselīgs uzturs, mērens vingrinājums, stresa pārvaldība un miegs. Tas viss var veicināt mūsu vispārējo fizisko veselību, kā arī mūsu atmiņas veselību. Var redzēt, ka mums ir jāuzlabo atmiņa, un Cistanche deserticola var ievērojami uzlabot atmiņu, jo Cistanche deserticola piemīt antioksidanta, pretiekaisuma un pretnovecošanās iedarbība, kas var palīdzēt samazināt oksidācijas un iekaisuma reakcijas smadzenēs, tādējādi aizsargājot nervu sistēmas veselība. Turklāt Cistanche deserticola var arī veicināt nervu šūnu augšanu un atjaunošanos, tādējādi uzlabojot neironu tīklu savienojamību un darbību. Šie efekti var palīdzēt uzlabot atmiņu, mācīšanos un domāšanas ātrumu, kā arī var novērst kognitīvo disfunkciju un neirodeģeneratīvo slimību attīstību.

noklikšķiniet uz zināt papildinājumiem, lai uzlabotu atmiņu

Vīriešu dzimums ir atzīts par nozīmīgu riska faktoru PD attīstībā. Gan PD sastopamība, gan izplatība vīriešiem ir 1,5 līdz 2.{3}} reizes lielāka nekā sievietēm. Sievietēm sākuma vecums (53,4 gadi) ir par 2,1 gadu vēlāks nekā vīriešiem (51,3 gadi) (23).

Šķiet, ka kopējā PD izplatība Austrumu pētījumos ir zemāka nekā Rietumu pētījumos. 39 Eiropas pētījumu metaanalīzē līdz 2004. gadam autori ziņoja par izplatības līmeni 108-257/100,000, ņemot vērā tikai augstas kvalitātes pētījumus, kuros tika izmantots standarta diagnostikas kritērijs (24).

PD patoģenēze

Galvenās PD patoloģiskās pazīmes ir dopamīnerģisko neironu zudums ar sekojošu substantia nigra pars compacta depigmentāciju un Lūija ķermeņu klātbūtne (25).

Bojājumi sākotnēji rodas glossopharyngeal un vagālo nervu muguras motorajā kodolā un priekšējā ožas kodolā. Pēc tam pakāpeniski tiek ietekmētas mazāk ievainojamās kodolpelēkās zonas un garozas zonas (26).

Muguras smadzeņu bojājumi var veicināt klīniskos simptomus (sāpes, aizcietējums, slikts līdzsvars, apakšējo urīnceļu sūdzības un seksuāla disfunkcija), kas rodas sporādiskas PD premotorajā un motoriskajā fāzē (27). PD neatbilst galvenajiem kritērijiem, lai diagnosticētu kā prionopātija. Tomēr šķiet, ka PD pacientu smadzenēs izplatās neparastas a-sinukleīna formas.

Lūija ķermeņu un a-sinukleīna nogulsnes iekšzemes augļa neironiem, kas pārstādīti striatumā vairāk nekā desmit gadus agrāk, varētu apstiprināt prioniem līdzīga patogēna esamību kā PD cēloni (28).

PD riska faktori

Parādījās nozīmīgi PD prognozētāji (spēcības secībā): pesticīdu lietošana, neiroloģisko slimību ģimenes anamnēze un depresijas vēsture. Paredzamā PD varbūtība bija 92,3% (izredžu attiecība=12.0), un visi trīs prognozētāji bija pozitīvi (29).

Citi iespējamie riska faktori ir vides toksīni, zāles, smadzeņu mikrotraumas, fokusa cerebrovaskulāri bojājumi un genoma defekti (30). Pastāv saistība starp agrīnā dzīves posmā piedzīvotu anēmiju un vēlāku PD attīstību (31).

Toksīnu iedarbība vidē ir saistīta ar PD saistītu neirodeģenerāciju, jo īpaši smago metālu, pesticīdu un nelegālo narkotiku (32). Dažas infekcijas slimības, piemēram, parotīts, skarlatīns, gripa, garais klepus un herpes simplex infekcijas, var ietekmēt PD attīstību (33).

Ģenētiskais ieguldījums PD

A-sinukleīns (SNCA) bija pirmais PD gēns, kas identificēts lielā itāļu-amerikāņu ģimenē (Contursi dzimtā) ar autosomāli dominējošu mantojumu (34). Kopā 18 PD loki ir izvirzīti, izmantojot saišu analīzi (PARK1-15) vai genoma mēroga asociācijas pētījumus (PARK16-18).

Ir pārliecinoši pierādīts, ka mutācijas gēnos 6 no šiem lokusiem (SNCA, LRRK2, PRKN, DJ1, PINK1 un ATP13A2) izraisa ģimenes parkinsonismu.

Turklāt bieži sastopamie polimorfismi 2 no šiem pašiem gēniem (SNCA un LRRK2) un variācijas 2 citos gēnos, kas nav piešķirti PARK lokusam (MAPT un GBA), ir labi apstiprināti PD riska faktori (35).

PD klīniskās pazīmes

PD ietver virkni motoru un nemotoru pazīmju (1. tabula). Bradikinēzija, miera trīce, stīvums un pozas refleksu zudums ir visbiežāk identificētie motoriskie PD simptomi, lai gan slimības progresēšanas laikā var identificēt arī citas klīniskas pazīmes. piemēram, bulbāra disfunkcija, neirooftalmoloģiskas novirzes un elpošanas traucējumi (36).

Lielākā daļa nemotorisko simptomu pilnībā nereaģē uz levodopu, un tie liecina par ekstranigrālu patoloģiju. Šie simptomi ietver autonomos, miega, sensoros un neiropsihiskos simptomus (37).

PD diagnostika

Kustību traucējumu biedrības (MDS) PD klīniskās diagnostikas kritērijos minēts, ka pirmais būtiskais kritērijs ir parkinsonisms, kas tiek definēts kā bradikinēzija, kombinācijā ar vismaz 1 miera trīci vai stīvumu.

Kad parkinsonisms ir diagnosticēts, klīniski noteiktas PD diagnozei nav jābūt absolūtas izslēgšanas kritērijiem, vismaz diviem atbalsta kritērijiem un nav sarkano karodziņu (38). Šie kritēriji un sarkanie karodziņi ir apkopoti 2. tabulā.

Agrīni kritieni, slikta reakcija uz levodopu, motorisko izpausmju simetrija, trīces trūkums un agrīna autonomā disfunkcija, iespējams, ir noderīgi, lai atšķirtu citus Parkinsona sindromus no PD.

Levodopas jeb apomorfīna izaicinājums un ožas testēšana, iespējams, ir noderīga, lai atšķirtu PD no citiem Parkinsona sindromiem (39). Strukturālā MRI ir noderīga, lai atšķirtu PD no sekundārām un netipiskām parkinsonisma formām.

123I-joflupāna viena fotona emisijas datortomogrāfija (SPECT) ir piemērots instruments diferenciāldiagnozei starp PD un nedeģeneratīviem trīcēm. Sirds 123I-metaiodobenzilguanidīna SPECT un 18F-FDG pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) spēj atšķirt PD no netipiska parkinsonisma (40).

Diferenciāldiagnoze

Lai gan visizplatītākais parkinsonisma cēlonis ir PD, diferenciāldiagnoze ietver daudzus citus parkinsonisma cēloņus. Papildus zāļu izraisītajam parkinsonismam, kas saistīts ar zāļu izraisītām izmaiņām bazālo gangliju motoru ķēdē, kas ir sekundāras dopamīnerģisko receptoru blokādes dēļ, visizplatītākie PD atdarinātāji ir parkinsonisma sindromi, piemēram, MSA un progresējoša supranuklearparalīze, demence ar Lūija ķermeņiem (DLB), asinsvadu parkinsonisms. (VP), parkinsonisma sindromu, kas saistīts ar cerebrovaskulāru slimību (41).

PD vadība

Ir pieejamas vairākas zāles, lai ārstētu motora traucējumus PD. Pirmkārt, tiek izmantotas zāles, kas palielina dopamīna līmeni smadzenēs, piemēram, Levodopa. Turklāt tika izmantotas zāles, kas atdarina dopamīnu, piemēram, dopamīna agonisti.

Visbeidzot, ir izmantotas zāles, kas kavē dopamīna sadalīšanos. MAO-B inhibitori var inhibēt monoamīnoksidāzes B aktivitāti. Parasti MOA-B inhibitori samazina PD simptomus. Selegilīns vai deprenils ir viens no MOA-B inhibitoriem, kas kopā ar levodopu ir ļoti aktīvs pret PD. Tolkapons arī samazina vajadzību pēc levodopas pacientiem, taču tas var izraisīt smagu hepatotoksicitāti.

Ir divu veidu katehola-O-metiltransferāzes (COMT) inhibitori entakapons un tolkapons. COMT inhibitorus izmanto, lai samazinātu levodopas devu (42). Lielākajai daļai pacientu ar PD motoriskās svārstības un diskinēzijas ir salīdzinoši vieglas, un tās var adekvāti pārvaldīt, pielāgojot perorālo medikamentu.

Tomēr pacientiem, kuriem, neraugoties uz optimizētu medicīnisko terapiju, rodas invalidizējošas motoriskās svārstības un diskinēzija, jāapsver ar aparāta palīdzību saistīta terapija (43).

Daudzos eksperimentālos pētījumos tiks pārbaudīts antivielu pielietojums, lai mērķētu un noārdītu ārpusšūnu sinukleīna molekulas. Ir pierādīts, ka pasīvās un aktīvās imunizācijas metodes pret a-sinukleīnu rada neiroprotektīvu iedarbību dzīvnieku modeļos (44).

PD UROLOĢISKIE REZULTĀTI

Uroloģisko simptomu izplatība PD populācijā

Septiņdesmit četri procenti pacientu ar agrīnu vai vidēji smagu slimību ziņo par vairāk nekā vienu urīnpūšļa traucējumu simptomu. Par smagiem urīnpūšļa simptomiem ziņots 27-39% PD pacientu. Gan uzglabāšanas, gan iztukšošanas simptomi ir ļoti izplatīti pacientiem ar PD.

Vairāk nekā 50% pacientu ir OAB simptomi (45). Neiroloģiskās slimības smagums ir saistīts ar iztukšošanas disfunkcijas rašanos, šie atklājumi apstiprina citu pētījumu rezultātus, kas parādīja, ka apakšējo urīnceļu simptomi (LUTS) palielinās atbilstoši PD progresēšanai (46).

Uroloģiskie klīniskie simptomi

Uzglabāšanas simptomu modelis un mehānisms ir daļēji noskaidrots, jo visizplatītākā hipotēze ir tāda, ka bazālo gangliju izvadīšanai ir vispārēji inhibējoša ietekme uz urinēšanas refleksu veseliem indivīdiem, un līdz ar šūnu zudumu melnajā substantia, detrusora pārmērīga aktivitāte attīstās nespējas aktivizē dopamīna D1 receptoru izraisīto tonizējošo inhibīciju.

Paralēls mehānisms var būt tāds, ka PD inhibējošie dopamīnerģiskie neironi, kuru izcelsme ir substantia nigramy, var būt vairāk bojāti nekā stimulējošie dopamīnerģiskie neironi, kuru izcelsme ir ventrālajā tegmentālajā zonā, tādējādi izraisot steidzamību un biežumu.

Traucēta sensorā informācija no periakveduktālās pelēkās krāsas var arī veicināt uzglabāšanas simptomus (47). Tomēr šie iztukšošanas traucējumi vēl nav noskaidroti, un ir tikai daži ziņojumi par to, ka pastāv uz dopa reaģējoša detrusora nepietiekama aktivitāte vai traucēta urīnizvadkanāla relaksācija, un pēc iztukšošanās atlikušais urīns (PVR) nenotiek bieži. Šie atklājumi liecina, ka agrīniem un neārstētiem PD pacientiem ir arī ne tikai uzglabāšanas traucējumi, bet arī galvenokārt subklīniski iztukšošanās traucējumi (48).

Detrusors ar aktivitāti vai urīnpūšļa izejas obstrukcija (BOO) ir pamatā simptomu iztukšošanas mehānismam pacientiem ar PD. PD pacienti pārsvarā saglabā pieņemamu iztukšošanas efektivitāti un zemu PVR apjomu.

Tikmēr PD galvenokārt skar gados vecākus cilvēkus, pārklājot vecuma grupu ar augstu labdabīgas prostatas hiperplāzijas (BPH) saslimstību. Neirogēnā BOO PD pacientiem joprojām tiek pievērsta mazāka uzmanība (49). Detrusora sfinktera disinerģija (DSD) ir bieži sastopams PD iztukšošanas disfunkcijas cēlonis. DSD tika novērots iztukšošanas laikā ar ātrumu 0-3% (50). Neaktīvs urīnpūslis līdz 50% pacientu ar PD.

Detrusora vājuma mehānisms PD joprojām nav skaidrs, un tas prasa turpmāku izpēti (51). Pētījumi liecināja, ka vājam detrusoram PD var būt centrālā izcelsme. PD pacientiem ar progresējošiem gaitas traucējumiem ir rūpīgi jāievēro PVR, jo šādiem pacientiem PVR var palielināties (52). Obstruktīvus simptomus var izraisīt ārstēšana ar noteiktām pretparkinsonisma zālēm.

Tāpat jāatzīmē, ka Lūija ķermeņus var redzēt vairāku veidu neironos, tostarp autonomās nervu sistēmas centrālajos un perifērajos komponentos progresējošā PD. Tādējādi obstruktīvus simptomus pacientiem ar PD var izraisīt urinēšanas hiporefleksija, ko izraisa autonomās nervu sistēmas traucējumi (53). Mehānismi, kas izraisa urīnceļu simptomus PD pacientiem, ir apkopoti 1.

Neirogēnas apakšējo urīnceļu disfunkcijas (NLUD) pacientiem var izraisīt trauksmi un depresiju. Pētījumu veica Benli et al. izpētīt, vai NLUD, ko bieži novēro PD, ietekmē trauksmes un depresijas attīstību šiem pacientiem. Pētījumā piedalījās 32 vīrieši (66,6%) un 16 sievietes (33,3%); kopā tika reģistrēti 48 subjekti. Tika secināts, ka PD gadījumā palielinājās NLUD, trauksmes un depresijas sastopamība. Turklāt tika konstatēts, ka NLUD ir trauksmes un depresijas attīstības riska faktors (54).

Klīniskie svari

Autonomo simptomu PD iznākumu skala (SCOPA-AUT) ir īpaša skala, lai novērtētu autonomo disfunkciju PD pacientiem. Tajā ir iekļauti seši urīna vienumi, kas novērtē gan uzglabāšanas, gan iztukšošanas fāzes. SCOPA-AUT skala ir pieņemama, konsekventa, uzticama un derīga (55).

Starptautiskais prostatas simptomu rādītājs (IPSS) ir izmantots gan vīriešiem, gan sievietēm pacientiem ar neiroloģiskām slimībām; vairākas komandas to izmantoja PD pacientiem, tostarp progresējošā stadijā, un pēc DBS. Lai novērtētu urīnceļu simptomus pacientiem ar PD, tika izmantots hiperaktīva urīnpūšļa simptomu rādītājs (OABSS), taču tam nepieciešama turpmāka apstiprināšana (56).

Atzinumi par urodinamiskajiem pētījumiem

Urodinamiskā izmeklēšana ir ieteicama vīriešu PD pacientiem ar iztukšošanās disfunkciju. Tas var parādīt detrusora hiperrefleksiju, kas saistīta ar BOO, vai detrusora disfunkciju ar BOO (57). Urodinamiskie atklājumi var atšķirt pacientus ar MSA no pacientiem ar PD.

Pacientiem ar MSA uzrādīja mazāku maksimālo plūsmas ātrumu, lielāku PVR ar samazinātu atbilstību un pavājinātu kontraktilitāti, savukārt pacientiem ar PD bija biežāka detrusora pārmērīga aktivitāte un ar to saistīta noplūde (58). Pētījums, ko veica Vurture et al. stingri norāda, ka lielāko daļu OAB simptomu pacientiem ar PD var saistīt ar DO uz urodinamiku (97, 1%).

Tomēr augstais citu anomāliju līmenis, piemēram, BOO (36,8%), detrusora nepietiekama aktivitāte (47%) un paaugstināts PVR (16,7%), liecina, ka neirogēna DO nav vienīgais OAB simptomu veicinātājs pacientiem ar PD (59).

Īpaša uzmanība tiek pievērsta niktūrijai PD

Noktūrija ir bieži sastopams PD nemotorisks simptoms, taču tas ir slikti pētīts. Noktūrija var izpausties kā urīnpūšļa funkcionālās kapacitātes samazināšanās vai nakts poliūrija; tomēr visbiežāk cēlonis ir daudzfaktoriāls. Ir zināms, ka diennakts ritma regulēšanas traucējumi rodas ar miega traucējumiem PD, kas var arī veicināt niktūriju (60).

Urīnpūšļa dienasgrāmata nodrošina perspektīvu urīnpūšļa simptomu reāllaika novērtējumu, kas ir rentabls un pacientiem salīdzinoši vienkārši izpildāms. Tas nodrošina precīzāku nakts biežuma un izdalītā nakts urīna daudzuma novērtējumu. Urīnpūšļa dienasgrāmata ir būtisks instruments niktūrijas novērtēšanā pacientiem ar PD (61).

Uzglabāšanas simptomu (OAB simptomu) pārvaldība PD pacientiem

Detalizēts algoritms uzglabāšanas simptomu pārvaldībai PD pacientiem ir apkopots 2.

Vispārēji pasākumi un fiziskā ārstēšana Uzvedības terapija ietvēra iegurņa pamatnes muskuļu vingrinājumus, urīnpūšļa apmācību un šķidruma un aizcietējuma ārstēšanu. Pakalpojumu sniedzējiem ir jāapsver uzvedības terapija kā sākotnējā PD urīnceļu simptomu ārstēšana.

Tas tika pierādīts nelielā pētījumā, ko veica Vaughan et al. (62). Pētījumu veica McDonald et al. novērtēt urīnpūšļa apmācības (BT) iespējamību un efektivitāti traucējošai LUTS PD gadījumā.

Trīsdesmit astoņi dalībnieki tika nejaušināti iedalīti (18 pēc konservatīvā ieteikuma (CA), 20 uz BT grupām). Gan CA, gan BT bija saistīti ar ievērojamiem izvadītā tilpuma, urinēšanas skaita, simptomu smaguma rādītāju un dzīves kvalitātes mērījumu uzlabojumiem (visi p < 0,05).

Pēc 12 nedēļām, salīdzinot ar CA, BT bija saistīta ar ievērojamu pārākumu pacientu uztverē par uzlabošanos (p=0,001). Pēc 20 nedēļām BT joprojām bija saistīta ar lielāku traucējumu uzlabošanos ikdienas dzīvē (63).

Dopamīnerģiskā terapija

Nav skaidrs, vai L-dopa zāles var uzlabot urinēšanas traucējumus. Daži ir ziņojuši, ka L-dopa uzlabo urinēšanas simptomus, bet citi ir ziņojuši par pretrunīgiem rezultātiem. Turklāt L-dopa ietekme uz urīnpūšļa darbību nav zināma (64).

Ir ziņots, ka akūtā jauktā D1 un D2 receptoru stimulācija ar apomorfīnu samazina urīnpūšļa aizplūšanas pretestību. Turpretim ir ziņots, ka akūta dopamīnerģiskā stimulācija ar L-dopa izaicinājumu pasliktina detrusora pārmērīgu aktivitāti un samazina urīnpūšļa kapacitāti pacientiem ar PD. Tomēr akūtas L-dopa ievadīšanas pasliktinošais efekts ir pretrunā klīniskajai pieredzei par urīnpūšļa funkcijas uzlabošanos, par ko ziņoja PD L-dopa terapijas laikā (65).

Šie atklājumi liecina, ka dopamīnerģiskās ārstēšanas ietekme uz urīnpūšļa kontroli ir ļoti atšķirīga atkarībā no to preceptorālās aktivitātes, radot grūti prognozējamu vairāku zāļu ikdienas ārstēšanas kumulatīvo efektu. Kombinēta, līdzsvarota D1/D2 receptoru aktivizēšana varētu būt noderīga urīnceļu simptomu ārstēšanā, ko izraisa detrusora hiperrefleksija PD, kā to pierādīja Brusa et al.

Viņi veica anopen-etiķetes pētījumu, kurā ilgstošas ​​darbības levodopa pirms gulētiešanas uzrādīja ievērojamu OAB simptomu, īpaši niktūrijas, uzlabošanos (66). Winge et al. savā pētījumā secināja, ka dopamīnerģiskā terapija mazina kognitīvās izpildes disfunkcijas, jo šķiet, ka tā uzlabo funkcionālo urīnpūšļa kontroli tiem pacientiem, kuri gūst labumu no medikamentiem uzglabāšanas fāzē (67).

For more information:1950477648nn@gmail.com