Kopsavilkums un saraksts par hronisku nieru slimību ārstēšanas progresu un vadlīnijām 2023. gadā

Hroniska nieru slimība (HNS) skar aptuveni 10% pasaules iedzīvotāju, radot milzīgu slogu globālajai sabiedrībai un indivīdiem. Ārsti un zinātnieki visā pasaulē par to ir ļoti noraizējušies un katru gadu tērē daudz laika, enerģijas un naudas, pētot HNS ārstēšanu, un šis gads nav izņēmums.

Noklikšķiniet uz Cistanche, lai uzzinātu par nieru slimību

2023. gada beigās BMJ izdeva visaptverošu kopsavilkumu par HNS ārstēšanas progresu 2023. gadā, apkopojot HNS definīciju un cēloņus, ārstēšanas mērķus, ārstēšanas vadlīnijas un terapeitisko zāļu izpētes progresu.

CKD definīcija un cēloņi

Pirms precizēt HNS ārstēšanas gaitu, vispirms ir jānoskaidro HNS definīcija un sastāvdaļas. Pašlaik HNS tiek definēta kā anomālijas nieru struktūrā vai funkcijās, kas saglabājas ilgāk par 3 mēnešiem, kas izpaužas ar zemu glomerulārās filtrācijas ātrumu (GFR) vai nieru bojājuma marķieru klātbūtni. Īpašajiem HNS diagnostikas kritērijiem jāatbilst vismaz vienam no šiem kritērijiem:

CKD diagnostikas kritēriji

Albumīna un kreatinīna attiecība urīnā (UACR) ir lielāka vai vienāda ar 30 mg/g;

Albumīna izdalīšanās 24 stundu laikā Lielāka vai vienāda ar 30 mg;

GFR＜60ml/min/1,73㎡;

urīna nogulsnes, nieru histoloģija vai attēlveidošanas anomālijas;

elektrolītu vai citas novirzes no normas, ko izraisa nieru kanāliņu traucējumi;

Nieru transplantācijas vēsture.

Vispārīgi runājot, HNS etioloģija ir sarežģīta. Ārstiem jānosaka cēlonis, izmantojot attēlveidošanu, ārpusnieru izpausmes, biomarķierus, nieru biopsiju un citus līdzekļus. Etioloģiskā klasifikācija parasti ir atkarīga no tā, vai pacientam ir sistēmiskas slimības, piemēram, aptaukošanās, cukura diabēts, hipertensija vai autoimūna slimība, un nieru patoloģijas specifiskās atrašanās vietas, piemēram, glomerulos, kanāliņos, nieru asinsvados vai cistiskās/iedzimtas anomālijas. Diemžēl lielākajai daļai pacientu ar HNS cēlonis nav identificēts. Tas ierobežo HNS ārstēšanu. Ir vērts atzīmēt, ka pēdējos gados fenotipu noteikšana un ģenētiskā pārbaude arvien vairāk tiek izmantota, lai palīdzētu diagnosticēt HNS cēloni. Viens pētījums liecina, ka 34% HNS pacientu tiks atkārtoti apstiprināts cēlonis, pamatojoties uz ģenētisko testu rezultātiem. 2022. gada beigās Eiropas Nieru asociācija (ERA) un Eiropas Reto nieru slimību references tīkls (ERKDRN) kopīgi izdeva konsensu, iesakot ģenētisko testēšanu veikt šādiem hroniskas nieru slimības pacientiem:

Apstākļi, kuros nepieciešama ģenētiskā pārbaude

nieru kanāliņu slimība;

Glomerulārās slimības, tostarp iedzimts nefrotiskais sindroms, pret glikokortikoīdiem refraktārs nefrotiskais sindroms un pret vairāku orgānu rezistentais glikokortikoīdu refraktārs nefrotiskais sindroms;

Papildinājuma traucējumi, tostarp imūnkompleksu izraisīts membranoproliferatīvs glomerulonefrīts, C3 glomerulonefrīts un netipisks hemolītiski urēmiskais sindroms (aHUS);

Nieru ciliopātijas;

iedzimtas nieru un urīnceļu anomālijas;

Pacienti, kas jaunāki par 50 gadiem un kuriem ir nezināma iemesla smaga HNS;

Patients >50 gadus vecs, ar jaunu HNS un ar nieru slimību ģimenes anamnēzē.

ārstēšanas mērķi

Ir divi HNS ārstēšanas mērķi: cēloņu ārstēšana un simptomātiska ārstēšana. Cēloņa ārstēšana ir individuāla. Pacientiem, kuru cēlonis ir identificēts, cēloņa ārstēšana var ievērojami uzlabot HNS progresēšanu un pat aprēķināt aptuveno progresēšanas laiku līdz beigu stadijas nieru slimībai (ESRD), kas ir labvēlīga pacienta ārstēšanai. Simptomātiska ārstēšana ir ārstēšana, kas jāsaņem visiem HNS pacientiem, piemēram, asinsspiediena kontrole, cukura līmeņa kontrole asinīs (ja kopā ar diabētu) utt.

01 Izārstējiet cēloni

HNS cēloņa noteikšana ir ļoti svarīga, jo dažādiem HNS cēloņiem ir atšķirīgas prognozes un dažādas ārstēšanas metodes. Piemēram, autosomāli dominējošā policistiskā nieru slimība (ADPKD), kas ir visizplatītākais CKD ģenētiskais cēlonis, bieži progresē ātrāk nekā citas slimības. ADPKD ārstēšana būtiski atšķiras no citām CKD. Runājot par medikamentiem, tolvaptāns ir jāpievieno, un diētas iejaukšanās prasa palielināt lielu šķidruma daudzumu. Imūnglobulīna A (IgA) nefropātija ir visizplatītākais glomerulonefrīts Austrumāzijas un Klusā okeāna valstīs. Daži jaunākie pētījumi liecina, ka ar APOL{0}}saistīti gēnu varianti (bieži sastopami afroamerikāņiem) var būt dažu IgA nefropātijas cēlonis. Nesen publicēts 2.A fāzes pētījums par mērķtiecīgu terapiju ar APOL1-saistītu slimību liecināja par albumīnūrijas samazināšanos pacientiem ar IgA nefropātiju ar APOL1 gēna variantiem. Turklāt pacienti ar lupus nefrītu jāārstē ar belimumabu, savukārt pacienti ar primāru hiperoksaluriju jāārstē ar lumasirānu. Pastāv liela varbūtība, ka iepriekš minētās zāles neparādīsies citu HNS pacientu receptēs.

Rezumējot, slimības cēloņa noskaidrošana var nodrošināt precīzu medicīnu un palīdzēt ārstiem pārvaldīt HNS pacientus.

02 Simptomātiska ārstēšana

Simptomātiskā ārstēšana galvenokārt ir paredzēta, lai novērstu riska faktorus, kas izraisa HNS progresēšanu un komplikācijas, piemēram, uztura kontrole, palielināta fiziskā slodze, svara kontrole, asinsspiediena kontrole, svara kontrole un lipīdu līmeņa kontrole.

No iepriekšminētajiem iejaukšanās un ārstēšanas modeļiem īpaša uzmanība jāpievērš četriem galvenajiem punktiem:

① Asinsspiediena kontrole

Pašreizējie pierādījumi liecina, ka intensīva asinsspiediena kontrole nespēj palēnināt GFR samazināšanās ātrumu visiem pacientiem ar HNS, bet Diētas modifikācijas nieru slimību pētījumā (MDRD) atklājās, ka pacientiem ar sākotnējo proteīnūriju, kas ir lielāka vai vienāda ar 3 g/ d, intensīva asinsspiediena pazemināšana Var palēnināt GFĀ samazināšanās ātrumu. Tas liecina, ka intensīva asinsspiediena pazemināšana var būt izdevīgāka HNS pacientiem ar masīvu proteīnūriju.

Turklāt asinsspiediena kontrole ir svarīgs līdzeklis, lai iejauktos sirds un asinsvadu slimību rašanās un progresēšanā HNS pacientiem. SPRINT pētījums atklāja, ka, lai gan pacientiem ar HNS nebija būtiskas atšķirības starp sistoliskā asinsspiediena (SBP) mērķa grupu salikto nieru iznākumu riskam.<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!

② Cukura līmeņa kontrole asinīs

Pacientiem ar cukura diabētu un HNS cukura līmeņa kontrole asinīs ir svarīga visaptverošas ārstēšanas sastāvdaļa. ADVANCE pētījums atklāja, ka 11 140 pacientiem ar cukura diabētu (19% eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).

③ Izvairieties no nefrotoksiskām zālēm

Daudzas zāles tiek izvadītas glomerulārās filtrācijas vai tubulārās sekrēcijas ceļā. Samazināts glomerulārās filtrācijas ātrums var izraisīt zāļu vai to metabolītu uzkrāšanos, izraisot nevēlamas reakcijas. Īpaša uzmanība jāpievērš, ja HNS pacientiem tiek ievadīti daži pretvīrusu, antibiotiku, perorālie antikoagulanti, ķīmijterapijas līdzekļi un cukura diabēta zāles, un iepriekš minēto zāļu devas ir jāpielāgo atbilstoši eGFĀ. ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) norāda, ka nav ieteicams izmantot kreatinīna klīrensu, kas aprēķināts pēc Kokkrofta-Go vienādojuma, lai pielāgotu iepriekš minēto zāļu devu.

Cilvēkiem ar CKD jāizvairās vai jāsamazina noteiktu medikamentu lietošana, lai samazinātu nieru darbības pasliktināšanās risku. Ja pacienti ar HNS tiek ārstēti ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem (ACEi) vai angiotenzīna II receptoru blokatoriem (ARB) + diurētiskiem līdzekļiem, ir jāizvairās no nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL) lietošanas. Turklāt protonu sūkņa inhibitori (PSI) var izraisīt akūtu vai hronisku intersticiālu nefrītu. Lai gan mehānisms nav zināms, lielākā daļa ekspertu uzskata, ka pacientiem ar hronisku nieru slimību PSI jālieto piesardzīgi.

④ Lipīdu pārvaldība

SHARP pētījums atklāja, ka statīni var droši un efektīvi pazemināt lipīdu līmeni HNS pacientiem (33% saņem dialīzi) ar vidējo eGFR 27 ml/min/1,73 ㎡. Salīdzinot ar placebo, intervences grupa piedzīvoja pirmo lielāko aterosklerozi. Notikumu risks tika ievērojami samazināts par 17%.

vadlīniju ārstēšana

Pašreizējās CKD vadlīnijas galvenokārt nāk no Nieru slimību uzlabošanas globālo rezultātu organizācijas (KDIGO), Lielbritānijas Nacionālā veselības un klīniskās izcilības institūta (NICE), Amerikas Kardioloģijas koledžas, Amerikas Sirds asociācijas, Eiropas Kardioloģijas biedrības, Eiropas biedrības. hipertensijas, Starptautiskās vidusskolas asinsspiediena biedrības, Amerikas Diabēta asociācijas (ADA).

Eksperti apkopoja iepriekš minētās vadlīnijas un atklāja, ka plaši tiek ieteikti 7 viedokļi:

Plaši ieteicami viedokļi

① Diabēta pacientiem vismaz reizi gadā jāsaņem HNS skrīnings, un īpašos atgādinājumos jāiekļauj proteīnūrijas pārbaude;

②Pārbaudiet ikvienu, kam ir HNS risks, tostarp tiem, kam ir hipertensija, sirds un asinsvadu slimības, diabēts un akūts nieru bojājums anamnēzē.

HNS pacientiem proteīnūrijas pārbaude jāveic reizi gadā;

④SBP jābūt<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.

⑤NICE vadlīnijas un KDIGO vadlīnijas iesaka ACEi/ARB kā pirmās rindas antihipertensīvo terapiju pacientiem bez cukura diabēta, bet ar proteīnūriju, kā arī pacientiem ar cukura diabētu un HNS G1-G4 stadiju.

⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >Jāizmanto 30 mg/mmol, SGLT-2i. Ja UACR ir no 30 līdz 300 mg/g, jāapsver SGLT-2i.

⑦KDIGO vadlīnijas arī norāda, ka pēc SGLT{0}}i palaišanas, pat ja pacienta eGFR ir<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.

Terapeitisko zāļu izpētes progress

Pēdējos gados pētījumi par HNS ārstēšanas zālēm ir strauji progresējuši, taču 5 medikamentiem ir jāpievērš īpaša uzmanība. Šajā rakstā galvenokārt ir apkopoti viņu klīniskie piesardzības pasākumi:

①ACEi un ARB

ACEi var samazināt nieru aizstājterapijas risku par 30%, ARB var novērst HNS progresēšanu un var novērst sirds un asinsvadu slimības HNS pacientiem. Tomēr klīniskajā praksē pacientiem jāizvairās no ACEi un ARB vienlaicīgas lietošanas, lai novērstu hiperkaliēmiju un akūtu nieru bojājumu.

②SGLT-2i

Nesenie klīniskie pētījumi ir atklājuši, ka sākotnējā eGFR<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.

③Glikagonam līdzīga peptīda-1 receptoru agonists

Ir pierādīts, ka glikagonam līdzīgo peptīdu-1 receptoru agonisti (GLP-1RA) uzlabo nieru iznākumu pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, samazinot nieru darbības traucējumu (tostarp albuminūrijas) risku par 15% līdz 36%. . Tomēr precīzs mehānisms, ar kuru GLP{6}}RA aizkavē eGFR samazināšanos un/vai proteīnūrijas samazināšanos, nav skaidrs.

④Mineralokortikoīdu receptoru antagonisti

Mineralokortikoīdu receptoru antagonistus (MRA) var izmantot kā ACEi vai ARB palīglīdzekļus, īpaši pacientiem ar albuminūriju un/vai diabētu. Divi izplatīti steroīdie neselektīvie MRA, spironolaktons un eplerenons, samazina albuminūriju.

But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.

⑤Endotelīna receptoru antagonists

Endotelīna receptoru antagonisti ir parādījušies kā jaunas ārstēšanas metodes dažādām nieru slimībām. Piemēram, SONAR pētījumā tika novērtēta Atrasentāna (provizoriskais tulkojums: Atrasentan) ietekme uz pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un konstatēts, ka, salīdzinot ar placebo grupu, kombinētais nieru iznākums (seruma kreatinīna vai ESKD dubultošanās) atrasentāna grupā bija risks tiek samazināts par 35%.

Citam endotelīna receptoru antagonistam Sparsentan (provizoriskais nosaukums: Sparsentan) ir īpaša ietekme uz IgA nefropātiju un fokālo segmentālo glomerulosklerozi (FSGS), un, salīdzinot ar irbesartānu, tas var spēcīgāk samazināt proteinūriju.

Kā Cistanche ārstē nieru slimības?

Cistancheir tradicionāls ķīniešu augu izcelsmes zāles, ko gadsimtiem ilgi izmanto dažādu veselības stāvokļu, tostarp nieru slimību, ārstēšanai. Tas ir iegūts no žāvētiem kātiemCistanchedeserticola, augs, kura dzimtene ir Ķīnas un Mongolijas tuksneši. Galvenās cistanche aktīvās sastāvdaļas irfeniletanoīdsglikozīdi, ehinakozīds, unakteozīds, kam ir konstatēta labvēlīga ietekme uz nieru veselību.

Nieru slimība, kas pazīstama arī kā nieru slimība, attiecas uz stāvokli, kurā nieres nedarbojas pareizi. Tas var izraisīt atkritumproduktu un toksīnu uzkrāšanos organismā, izraisot dažādus simptomus un komplikācijas. Cistanche var palīdzēt ārstēt nieru slimību, izmantojot vairākus mehānismus.

Pirmkārt, ir konstatēts, ka cistanche ir diurētiskas īpašības, kas nozīmē, ka tā var palielināt urīna veidošanos un palīdzēt izvadīt no organisma atkritumproduktus. Tas var palīdzēt mazināt slogu uz nierēm un novērst toksīnu uzkrāšanos. Veicinot diurēzi, cistanche var arī palīdzēt samazināt augstu asinsspiedienu, kas ir bieži sastopama nieru slimības komplikācija.

Turklāt ir pierādīts, ka cistanšei ir antioksidanta iedarbība. Oksidatīvajam stresam, ko izraisa nelīdzsvarotība starp brīvo radikāļu veidošanos un organisma antioksidantu aizsardzību, ir galvenā loma nieru slimības progresēšanā. Tie palīdz neitralizēt brīvos radikāļus un samazina oksidatīvo stresu, tādējādi pasargājot nieres no bojājumiem. Feniletanoīdu glikozīdi, kas atrodami cistančā, ir bijuši īpaši efektīvi brīvo radikāļu attīrīšanā un lipīdu peroksidācijas kavēšanā.

Turklāt ir konstatēts, ka cistanche ir pretiekaisuma iedarbība. Iekaisums ir vēl viens svarīgs faktors nieru slimības attīstībā un progresēšanā. Cistanche pretiekaisuma īpašības palīdz samazināt pro-iekaisuma citokīnu veidošanos un kavē iekaisuma obligāto ceļu aktivāciju, tādējādi mazinot iekaisumu nierēs.

Turklāt ir pierādīts, ka cistanche ir imūnmodulējoša iedarbība. Nieru slimības gadījumā imūnsistēma var būt disregulēta, izraisot pārmērīgu iekaisumu un audu bojājumus. Cistanche palīdz regulēt imūnreakciju, modulējot imūno šūnu, piemēram, T šūnu un makrofāgu, ražošanu un aktivitāti. Šī imūnregulācija palīdz mazināt iekaisumu un novērst turpmākus nieru bojājumus.

Turklāt ir konstatēts, ka cistanche uzlabo nieru darbību, veicinot nieru caurulīšu atjaunošanos ar šūnām. Nieru kanāliņu epitēlija šūnām ir izšķiroša nozīme atkritumu produktu un elektrolītu filtrēšanā un reabsorbcijā. Nieru slimības gadījumā šīs šūnas var tikt bojātas, izraisot nieru darbības traucējumus. Cistanche spēja veicināt šo šūnu atjaunošanos palīdz atjaunot pareizu nieru darbību un uzlabot vispārējo nieru veselību.

Papildus šai tiešai ietekmei uz nierēm ir konstatēts, ka cistanche labvēlīgi ietekmē citus ķermeņa orgānus un sistēmas. Šī holistiskā pieeja veselībai ir īpaši svarīga nieru slimību gadījumā, jo stāvoklis bieži ietekmē vairākus orgānus un sistēmas. Ir pierādīts, ka che ir aizsargājoša iedarbība uz aknām, sirdi un asinsvadiem, kurus parasti ietekmē nieru slimība. Veicinot šo orgānu veselību, cistanche palīdz uzlabot vispārējo nieru darbību un novērst turpmākas komplikācijas.

Visbeidzot, cistanche ir tradicionāls ķīniešu augu izcelsmes zāles, ko gadsimtiem ilgi izmanto nieru slimību ārstēšanai. Tās aktīvajām sastāvdaļām piemīt diurētiska, antioksidanta, pretiekaisuma, imūnmodulējoša un reģenerējoša iedarbība, kas palīdz uzlabot nieru darbību un aizsargā nieres no turpmākiem bojājumiem. , cistanche labvēlīgi ietekmē citus orgānus un sistēmas, padarot to par holistisku pieeju nieru slimību ārstēšanā.