Anēmija diabētiskās nieru slimības gadījumā: joma uzlabošanai?

Kontaktpersona: emily.li@wecistanche.com

S Tomass*, PE Stīvensa

Pract Diab Int 2006. gada janvāris/februāris. 23 Nr. 1 Autortiesības © 2006 John Wiley & Sons, Ltd

KOPSAVILKUMS

Nieru slimībakas saistīts ar diabētu, ir visizplatītākais cēlonisnieru mazspēja. Attīstībanieru slimībaCukura diabēta gadījumā tas var būt saistīts ar dramatisku sirds un asinsvadu saslimstības un mirstības riska palielināšanos un ar būtisku ietekmi uz dzīves kvalitāti. Jaunākajās vadlīnijās galvenā uzmanība tika pievērsta atklāšanainieru slimībaun galveno faktoru, proti, glikēmijas kontroles un asinsspiediena, ārstēšana. Tikai nesen anēmijas ietekme diabēta slimnieku vidū ir kļuvusi priekšplānā. Tagad mēs zinām, ka anēmija ir biežāka diabēta slimniekiemnieru slimībaun rodas agrākā stadijā, bieži vien, kad nieru darbība ir tikai mēreni traucēta. Liela daļa šīs anēmijas nav diagnosticēta, tomēr ir pieejama efektīva ārstēšana, kas uzlabo dzīves kvalitāti, samazina simptomus un var būtiski ietekmēt saslimstību ar sirds un asinsvadu slimībām un mirstību. Ir nepieciešams pastiprināti atzīt anēmijas nozīmi, vadlīnijas par skrīningu un pārvaldību, kā arī izpētīt optimālu ārstēšanu un iespējamos ieguvumus.

Autortiesības © 2006 John Wiley & Sons, Ltd.

Praktiskā Diabēta Int 2006; 23(1): 22–26

ATSLĒGVĀRDIcukura diabēts; anēmija; eritropoetīns;nieru slimība; nefropātija

Cistanche-nieru funkcija

Ievads

Cilvēkiem ar cukura diabētu ir paaugstināts progresēšanas risksnieru slimība. Patiešām, nieru slimība, kas saistīta ar diabētu, tagad ir visizplatītākais nieru mazspējas cēlonis, kam nepieciešama dialīze vai transplantācija. Nesenais cukura diabēta slimnieku skaita pieaugums, kuriem pašlaik tiek veikta dialīze, ir visizteiktākais tiem, kuriem ir 2. tipa cukura diabēts un vecāki.

Uzsvars uznieru slimībadiabēts[1] pagātnē lielā mērā bija saistīts ar agrīnu atklāšanunieru slimībaun ar ārstēšanu, kas samazina diabētiskā asinsvadu bojājuma attīstības un progresēšanas risku, piemēram, glikēmijas kontrole, asinsspiediena samazināšana un lipīdu līmeni pazeminoša terapija.

Lai gan jau ļoti ilgu laiku ir zināms, ka anēmija ir gandrīz neizbēgama, progresējot nieru slimībai, šis diabēta nieru aprūpes aspekts vēl nesen tika atstāts novārtā. Apvienotajā Karalistē veiktā aptaujā, kurā piedalījās 644 pacienti ar cukura diabētu un būtiskiem nieru darbības traucējumiem (vidējais aptuvenais glomerulārās filtrācijas ātrums [GFR] gandrīz vienāds ar 30 ml/min), kuriem nebija zināms, ka viņiem nebija nieru darbības[1], 114 (17,7 procenti) pacientiem nebija. tika pārbaudīts hemoglobīna (Hb) līmenis. Pasaules Veselības organizācijas (PVO) definīcijā anēmijas izplatība atlikušajos 530 bija aptuveni 60 procenti, un ceturtdaļai vīriešu un sieviešu Hb līmenis bija zemāks.<11g>¹

Divi galvenie notikumi palielina mūsu izpratni par šo svarīgo jomu pacientiem ar cukura diabētu. Kopš 90. gadu beigām pieaugošais darbs ir pierādījis, ka pacientiem ar cukura diabētu unnieru slimībair paaugstināts anēmijas risks. Otrkārt, daudz iepriekš nepietiekami diagnosticētsnieru slimībatagad tiek atzīts ar pastiprinātu cukura diabēta skrīningunieru slimībaun virzība uz aplēstā GFR izmantošanu kā nieru darbības traucējumu mērauklu. GFR nodrošina vislabāko nieru bojājuma smaguma pakāpi, un nieru slimība tagad tiek klasificēta pēc GFR līmeņa (1. tabula).

Paredzamais GFR

Agrāk GFR tika aprēķināts[1], izmantojot salīdzinoši neērtu asins un urīna paraugu savākšanas metodi vairāku stundu laikā. Rezultātā tā ir bijusi nepraktiska un reti veikta procedūra tiem, kam ir diabēts ārpus specializētiem pētniecības centriem.

Tāpēc lielākā daļa ārstu ir paļāvušies tikai uz seruma kreatinīna mērījumiem, lai sniegtu priekšstatu par nieru darbību. Tam ir vairāki trūkumi. Seruma kreatinīnu galvenokārt ražo kreatīna metabolisms muskuļos, un tāpēc kreatinīna veidošanās serumā ir atkarīga no ķermeņa muskuļu daudzuma. Līdz ar to kreatinīna ražošana serumā parasti ir daudz augstāka gados jauniem cilvēkiem, vīriešiem un melnādainiem, salīdzinot ar baltajiem.

Šie ierobežojumi nozīmē, ka saskaņā ar Guy's un St Thomas datiem pat 40 procentiem cilvēku ar ievērojami pazeminātu GFR seruma kreatinīna līmenis ir “normālā laboratorijas diapazonā” un līdz 20 procentiem cilvēku būs 3. stadija.nieru slimībaar “normālu” kreatinīna līmeni serumā. Tas jo īpaši attiecas uz vecākiem cilvēkiem, sievietēm un baltajiem.

Šīs problēmas ir pamudinājušas pāreju uz vienādojumu izmantošanu, lai novērtētu GFR. Ir daudz šādu vienādojumu, bet visizplatītākais tagad izmantotais vienādojums ir “saīsinātais MDRD vienādojums”, kas ietver galvenos efektus, kas maina kreatinīna veidošanos serumā, proti, vecumu, dzimumu un etnisko piederību.²Daudzas laboratorijas tagad regulāri ziņo par aprēķināto GFR, kurā tiek pieprasīts seruma kreatinīna līmenis, ja šie mainīgie ir norādīti.

Anēmija nieru slimību gadījumā diabēta gadījumā

PVO definē anēmiju kā Hb līmeni<12g l="" in="" pre-menopausal="" females,="" and=""><13g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">

Izmantojot šo definīciju Thomas et al. ziņoja, ka šķērsgriezuma aptaujā, kurā piedalījās 820 pacienti ar cukura diabētu Austrālijā, aptuveni ceturtdaļai pacientu bija neatpazīta anēmija.³Salīdzinot savus datus ar citiem pētījumiem, viņi atklāja, ka anēmijas izplatība diabēta slimniekiem bija divas līdz trīs reizes lielāka nekā pacientiem ar līdzīgu.nieru bojājumivispārējā populācijā. Prognozējams, ka anēmija pasliktinās, progresējot nieru bojājumam, un jo īpaši Hb līmenis bija ievērojami zemāks visiem pacientiem ar aplēsto [1] GFR<70ml in="" compared="" with="" higher="" levels="" of="">⁴ 

Cistanche-nieru slimība

Anēmijas patoģenēze nieru slimībās diabēta gadījumā

Eritropoetīns

Eritropoetīna (EPO) deficīts ir galvenais nieru anēmijas cēlonis. EPO ir hormons, ko galvenokārt ražo nieres, un tas ir atbildīgs par sarkano asins šūnu ražošanas regulēšanu (1. attēls).

Pārsteidzoši, ka anēmija diabētiskās nieru slimības gadījumā attīstās pie augstāka GFR līmeņa, salīdzinot ar nieru slimību, kas nav saistīta ar diabētu, un nereti attīstās, kamēr seruma kreatinīna līmenis paliek “normālā” diapazonā. Tomēr, tāpat kā anēmijas gadījumā pacientiem bez cukura diabēta, Hb līmenis samazinās, samazinoties GFR, un tas ir saistīts ar relatīvu EPO reakcijas trūkumu (2. attēls).

Precīzi mehānismi, kas izraisa agrīnu EPO deficīta anēmiju pacientiem ar cukura diabētu, vēl nav pilnībā noskaidroti (2. Īpaši 1. tipa cukura diabēta gadījumā anēmija ir biežāka sievietēm ar agrīnu diabētunieru slimībabet tas nav saistīts ar samazinātiem dzelzs krājumiem.⁵EPO noplicinātas anēmijas parādīšanās saistībā ar autonomo neiropātiju,^6,7un īpaši izmainīta simpātiskā funkcija, atbalsta autonomās neiropātijas koncepciju kā veicinātāju. Lai gan AKE inhibīcija var samazināt EPO līmeni,⁸klīniskie pētījumi neliecina, ka tas ir galvenais anēmijas veicinātājs pacientiem ar cukura diabētu.⁹EPO zudumi urīnā un intersticiāla fibroze diabēta slimniekiemnieru slimībair arī iespējamie atbalstītāji.

Dzelzs loma

Dzelzs pieejamība ir ļoti svarīga sarkano asins šūnu ražošanai. Visbiežāk izmantotās metodes dzelzs deficīta noteikšanai ir seruma feritīna un transferīna piesātinājums (TSAT). Seruma feritīns mēra dzelzs krājumus, taču šis dzelzs var nebūt brīvi pieejams sarkano asins šūnu ražošanai. Tradicionālā izpratne par dzelzs deficītu ir “absolūts dzelzs deficīts”, kas parasti ir saistīts ar asins zudumu vai sliktu uzņemšanu/absorbciju ar uzturu, kad dzelzs krājumi ir izsmelti, tādējādi samazinot feritīna līmeni.<20µg .="" functional="" iron="" deficiency="" describes="" the="" situation="" where="" ferritin="" levels="" are="" 'normal'="" but="" insufficient="" 'free'="" iron="" is="" available="" for="" red="" cell="" production.="" put="" simply,="" iron="" treatment="" may="" well="" be="" effective="" and="" a="" necessary="" part="" of="" anemia="" treatment="" in="" those="" with="" diabetes="" and="">nieru slimība, pat ja viņiem var nebūt "tradicionālā absolūtā" dzelzs deficīta.

Anēmijas diagnostika un ārstēšana diabētiskās nieru slimības gadījumā

Atklāšana un diagnostika

Pacients ar anēmiju var būt asimptomātisks vai viņam var būt tādi simptomi kā nogurums, letarģija un reibonis, ko var saistīt ar citiem diabēta cēloņiem. Nav vadlīniju par anēmijas pārbaužu biežumu, taču mūsu prakse ir pārbaudīt pilnu asins analīzi katru gadu agrīnā stadijā.nieru slimībaun katrā apmeklējumā tiem, kam ir aptuvenais GFR<50ml in.="" for="" the="" purposes="" of="" management,="" anemia="" is="" defined="" as="" a="" hb="" level="" of=""><11g l="" in="" pre[1]menopausal="" females,="" and=""><12g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">^10,11 Jāmeklē un aktīvi jāizslēdz citi anēmijas cēloņi, un pirms EPO terapijas uzsākšanas ir jānovērš absolūts un funkcionāls dzelzs deficīts pacientiem ar anēmiju.

Tāpēc anēmijas novērtēšanā jāiekļauj vismaz pilna asins aina un dzelzs līmeņa noteikšana. Daudzi regulāri mēra B12 vitamīna un folātu līmeni. Nieru anēmija parasti ir normohromiska, nevis [1]mocītiska. Mikrocitozes vai makrocitozes klātbūtnei vajadzētu rosināt meklēt citus anēmijas cēloņus.

Pacientiem ar nerenālu anēmiju EPO līmenis serumā ir paaugstināts, reaģējot uz Hb līmeņa pazemināšanos (2. attēls). Ja nav cita iemesla kāhroniska nieru slimībair konstatēts pēc anēmijas novērtēšanas, iespējams, ka anēmija ir saistīta ar EPO deficītu, un reti ir nepieciešams mērīt[1] seruma EPO līmeni.

Dzelzs apsaimniekošana

Anēmijas ārstēšanai ar rekombinanto EPO ir nepieciešami atbilstoši dzelzs krājumi un pietiekams daudzums “pieejamās” dzelzs. Funkcionāls dzelzs deficīts ir bieži sastopams pacientiem, kuri saņem ārstēšanu ar EPO, un tāpēc ir svarīgi, lai dzelzs deficīts tiktu ārstēts pirms EPO uzsākšanas un tiktu saglabāti dzelzs krājumi. Parasti izmantotie funkcionālā dzelzs deficīta rādītāji ietver transferīna piesātinājumu un hipohromo sarkano šūnu procentuālo daudzumu.¹²(3. tabula.)

Iekšķīgi lietojamie dzelzs preparāti parasti ir neefektīvi un var veicināt nevēlamas kuņģa-zarnu trakta blakusparādības, kas bieži sastopamas diabēta [1] gadījumā, un mūsu prakse ir no tām izvairīties. Tāpēc parenterāla dzelzs ir izvēles līdzeklis funkcionāla dzelzs deficīta gadījumā. Dzelzs nātrija glikonāta un dzelzs saharāta ieviešana[1] ir ievērojami samazinājusi dzīvībai bīstamu alerģisku reakciju risku, taču pastāv bažas, ka tās var izraisīt infekciju, tāpēc mūsu praksē mēs izvairāmies no tām aktīvas infekcijas laikā, piemēram, inficētas pēdas gadījumā. čūlas.

Ja dzelzs stāvoklis ir apmierinošs un citi anēmijas cēloņi ir izslēgti, bet anēmija saglabājas, jāapsver EPO terapija.

Cistanche ārstē nieru slimību

Ārstēšanas mērķi

Sākotnējās iejaukšanās līmenis un mērķa Hb koncentrācija diabēta gadījumā joprojām ir neskaidra. Lielākā daļa vadlīniju[1], kas lielā mērā balstītas uz bezdiabēta slimniekiem, pašlaik atbalsta anēmijas korekciju līdz Hb līmenim no 10 līdz 11 g/dl. Nelielos pētījumos par posturālo hipotensiju ir ieteikts mērķa līmenis no 11 līdz 12 g/dl.^13–15 

Ārstēšanas prakse

Anēmijas pārvaldība ietver Hb un dzelzs līmeņa uzraudzību un uzturēšanu, asinsspiedienu un piegādes koordināciju starp primāro un sekundāro aprūpi. Tradicionāli tas ir iekļauts anēmijas speciālistu medmāsu/koordinatoru paspārnē, kas parasti strādā nieru nodaļās, jo tas lielākoties ir bijis tikai tiem, kam tiek veikta dialīze vai progresējoša nieru mazspēja.

Atkarībā no katrā centrā iesaistītajiem numuriem, tas var būt labākais ceļš uz priekšu, vai arī var būt nepieciešami citi pasākumi. Dažās jomās šis pakalpojums primārajā aprūpē tiek izveidots līdzīgi kā insulīns, kas arvien vairāk sāk izplatīties sabiedrībā.

Ārstēšana ar EPO ir pašapkalpošanās injekcija, izmantojot pildspalvveida pilnšļirci. Pēc mūsu pieredzes, bieži vien ir nepieciešamas salīdzinoši nelielas devas, parasti ne biežāk kā reizi nedēļā agrīnā stadijā, kadnieru darbības traucējumiir viegla/mērena. Indivīdiem, kuri lieto insulīnu, darbība parasti šķiet ļoti vienkārša, lai gan tā ir vēl viena injekcija.

Intravenozi dzelzi ievada infūzijas veidā, parasti reizi nedēļā, lai izveidotu sākotnējo līmeni, un pēc tam varbūt ik pēc pāris mēnešiem; tas parasti notiek slimnīcas apstākļos un dažkārt ir problemātiski tiem cilvēkiem, kuriem ir vairākas komplikācijas un slikta vēnu piekļuve.

Kādas ir ārstēšanas priekšrocības?

Neārstētai anēmijai ir nelabvēlīgas sekas, sākot no ietekmes uz dzīves kvalitāti, kognitīvām funkcijām un dzimumtieksmi līdz palielinātai mirstībai un saslimstībai, kā arī ar to saistīto ekonomisko slogu.

Hroniska nieru slimībair saistīta ar paaugstinātu mirstību un saslimstību no visām sirds un asinsvadu slimību formām, un pacientiem ar cukura diabētu ir īpaši paaugstināts risks16, tādējādi sirds un asinsvadu mirstība dialīzes populācijā ir no 40 līdz 47 reizēm augstāka tiem, kam ir diabēts un progresējoša nieru mazspēja, nekā vispārējā populācijā. .¹⁷Viena no agrākajām sirds slimību izpausmēmhroniska nieru slimībaun diabēts ir kreisā kambara hipertrofija (LVH).^18,19 LVH ir pazīme mikroalbuminūrijas stadijā²⁰un palielinās proporcionāli progresēšanainieru slimībapacientiem ar 2. tipa cukura diabētu.

Levins et al.²¹pētīja 246 pacientus ar agrīnunieru slimība, no kuriem 63 bija arī diabēts. Viņi atklāja, ka Hb kritums par 0,5 g/dl bija saistīts ar izredzes koeficientu 1,32, lai palielinātu kreisā kambara augšanu, savukārt sistoliskā asinsspiediena paaugstināšanās par 5 mmHg izredzes koeficients bija 1,11.

Pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze, no visiem cēloņiem plašiem novērojumiem, anēmija ir saistīta ar paaugstinātu mirstības līmeni un biežāku hospitalizāciju.^22,23

Sirds funkcijas un mirstības uzlabojumi ir sagaidāmi no anēmijas ārstēšanas diabēta gadījumā, taču pašlaik trūkst randomizētu kontrolētu pētījumu, lai to apstiprinātu, un lielākā daļa datu pašlaik ir novērojumi. Nelielos pētījumos citi klīniskie ieguvumi no anēmijas korekcijas ar EPO terapiju ietver uzlabotu fizisko slodzi, uzlabotu kognitīvo funkciju, labāku dzīves kvalitāti un paaugstinātu libido. Liela daļa pierādījumu izriet no pētījumiem ar dialīzes pacientiem. Anēmijas korekcija ar EPO palielina darba spējas gan pacientiem, kuri saņem dialīzi, gan pirmsdialīzes pacientiem. Ir arī skaidri redzami pacientu dzīves kvalitātes uzlabojumi.^24–27 

Ir vairāki nelieli pētījumi par diabētu, kas liecina, ka rekombinantā EPO terapija ir efektīva, droša un labi panesama ar diabētu saistītās anēmijas korekcijā.^28,29 Hb reakcija uz ārstēšanu ar EPO ir bijusi ātra un saglabāta, un tikpat laba kā pacientiem bez cukura diabētahroniska nieru slimība. Visi pētījumi liecina par pacientu labklājības uzlabošanos. Pacientiem ar veģetatīvo neiropātiju un simptomātisku posturālu hipotensiju pēc EPO terapijas tika novērota ievērojama asinsspiediena stāvokļa uzlabošanās un simptomātiskas posturālās hipotensijas samazināšanās, lai gan nedaudz palielinājās arī hipertensija guļus stāvoklī. Anekdotiski mēs dažkārt esam novērojuši arī gastroparēzes pacientu uzņemšanas samazināšanos, ja saistītā anēmija tika ārstēta kopā ar citiem pasākumiem.

Cistanche produkti nierēm

Blakusparādības

Ziņotās EPO terapijas nevēlamās sekas ir hipertensija, hiperkaliēmija, gripai līdzīgi simptomi, sāpes un kairinājums injekcijas vietā un tīra eritrocītu aplāzija (reta blakusparādība, kas gandrīz viss ir saistīta ar vienu zāļu formu, kas tagad ir atsaukta).

Antihipertensīvo zāļu lietošana ir līdz pat 21 procentam lielāka pacientiem, kuri tiek ārstēti ar EPO terapiju, taču šīs nevēlamās blakusparādības reti rada nozīmīgas klīniskas problēmas.

Joprojām ir redzams, vai agrīna un efektīva anēmijas ārstēšana uzlabos rezultātus pacientiem ar cukura diabētu. Ierobežotā pieredze anēmijas ārstēšanā šajā pacientu grupā liek iegūt vairāk klīnisku datu par anēmijas korekciju agrīnas diabētiskās nieru slimības gadījumā, īpaši attiecībā uz kardiovaskulāriem rezultātiem.

Secinājumi

Anēmija rodas diabēta nieru komplikāciju sākumā, bieži vien krietni pirms nosūtīšanas uz nefroloģijas pakalpojumiem. Šīs klīniskās problēmas atpazīšana var novērst nevajadzīgu izmeklēšanu par citiem anēmijas cēloņiem un labvēlīgi ietekmēt dzīves kvalitāti un pacienta labklājību. Anēmijas ārstēšana diabēta gadījumā ir efektīva, droša un labi panesama. Lai gan anēmija vēl nav iekļauta valsts vadlīnijās, diabēta aprūpē vairāk jāņem vērā anēmija.

Galvenie punkti
• Anēmija innieru slimībadiabēts bieži netiek atpazīts un bieži vien netiek ārstēts, lai gan tas var veicināt pārmērīgu saslimstību un mirstību, kas novērota ar šo slimību
• Pacientiem ar diabētisku nieru slimību anēmija var būt smagāka un parādīties agrākā stadijā, salīdzinot ar citāmnieru slimības. Tas var būt saistīts ar autonomās neiropātijas līdzāspastāvēšanu
• Eritropoetīna ražošanas traucējumi ir galvenais ar diabētu saistītās anēmijas cēlonisnieru slimība
• “Funkcionāls” dzelzs deficīts ir izplatīts anēmijas gadījumānieru slimībaun “atbilstoša” dzelzs nodrošināšana ir būtiska anēmijas ārstēšanānieru slimībaun tas jāveic pirms eritropoetīna lietošanas.
• Anēmijas ārstēšana var ne tikai uzlabot dzīves kvalitāti, bet arī būtiski uzlabot pacientus ar autonomu neiropātiju un simptomātisku posturālu hipotensiju.
• Mērķa hemoglobīna līmenim pacientiem, kuri saņem eritropoetīnu, jābūt no 10 līdz 11 g/dl.

Paziņojums par interešu konfliktu

Abi autori ir bijuši Roche padomdevēji, kas ražo vienu no eritropoēzi stimulējošajiem līdzekļiem.

Atsauces

1. Džons RI, Vebs MC, Stīvenss PE. Anēmija diabēta gadījumā: nepietiekami atzīta un nepietiekami ārstēta (abstrakts). 18. Starptautiskās Diabēta federācijas kongress, Parīze, 2003. gada augusts.

2. Vadlīnijas par hroniskām nieru slimībām. Identifikācija, pārvaldība un novirzīšana.Londona: Karaliskā ārstu koledža, 2005.

3. Thomas MC, MacIsaac RJ, Tsalamandris C u.c. NeatpazītsAnēmija pacientiem ar cukura diabētu. Diabēta aprūpe 2003; 26: 1164–1169.

4. Astors BC, Muntner P, Levin A u.c. Nieru darbības asociācija ar anēmiju: Trešais valsts veselības un uztura pārbaudes pētījums (1988–1994). Arch Intern Med 2002; 162: 1401–1408.

5. Rampersad M, Thomas S. Eritro[1]poetīna deficīta anēmija ir izplatīta agrīnas diabētiskās nieru slimības gadījumā. Diabetic Med 2002; 19 (2. papildinājums): 3 (A9).

6. Biaggioni I, Robertson D, Krantz S u.c. Primārās auto[1]nomiskās mazspējas anēmija un tās atcelšana ar rekombinanto eritropoetīnu. Ann Intern Med 1994; 121: 181–186.

7. Kojima K, Totsuka Y. Anēmija samazinātas eritropoetīna koncentrācijas [1] dēļ serumā neurēmiskiem diabēta pacientiem. Diabetes Res Clin Pract 1995; 27(3): 229–233.

8. Wang AY, Yu AW, Lam CW u.c. Losartāna vai enalaprila ietekme uz hemoglobīnu, cirkulējošo eritropoetīnu un insulīnam līdzīgu augšanas faktoru-1 pacientiem ar un bez pēctransplantācijas eritrocitozes. Am J Kidney Dis 2002; 39(3): 600–608.

9. Ishimura E, Nishizawa Y, Okuno S u.c. Cukura diabēts palielina anēmijas smagumu pacientiem ar nieru mazspēju, kam netiek veikta dialīze. J Nephrol 1998; 11(2): 83.

10. Nacionālais nieru fonds. K/DOQI klīniskās prakses vadlīnijas hroniskas nieru slimības anēmijai, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (1. pielikums): S182–S238.

11. Eiropas labākās prakses vadlīnijas anēmijas ārstēšanai pacientiem ar hronisku nieru mazspēju. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (5. pielikums): 1–50.

12. Hsu C, McCulloch CE, Curhan GC. Dzelzs stāvoklis un hemoglobīna līmenis hroniskas nieru mazspējas gadījumā. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2783–2786.

13. Locatelli F, Conte F, Marcelli D. Hematokrīta līmeņu un eritropoetīna terapijas ietekme uz vispārējo un kardiovaskulāro mirstību un saslimstību – Lombardijas dialīzes reģistra pieredze. Nephrol Dial Transplant 1998; 13(7): 1642–1644.

14. Besarab A, Bolton WK, Browne JK u.c. Normāla ietekme, salīdzinotar zemām hematokrīta vērtībām pacientiem ar sirds slimībām, kuri saņem hemodialīzi un epoetīnu. N Engl J Med 1998; 339: 584–590.

15. Hoeldtke RD, Streeten DHP. Ortostatiskās hipotensijas ārstēšana ar eritropoetīnu. N Engl J Med 1993; 329: 611–615.

16. Stīvensons JM, Kenijs S, Stīvenss LK u.c. Proteīnūrija un mirstība diabēta gadījumā: PVO daudznacionālais asinsvadu slimību pētījums diabēta gadījumā. Diabetic Med 1995; 12(2): 149–155.

17. Suzuki K, Kato K, Hanyu O u.c. Kreisā kambara masas indekss palielināsproporcionāli diabētiskās nefropātijas progresēšanai 2. tipa diabēta pacientiem. Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 173–180.

18. Levey AS, Beto JA, Coronado BE u.c. Sirds[1]asinsvadu slimību epidēmijas kontrole hronisku nieru slimību[1] gadījumā: ko mēs zinām? Kas mums jāiemācās? Kur mēs ejam no šejienes? Nacionālā nieru fonda darba grupa sirds un asinsvadu slimību jautājumos. Am J Kidney Dis 1998; 32: 853–906.

19. Spring MW, Raptis AE, Viberti GC.Kreisā kambara struktūra un funkcija ir saistīta ar mikroalbuminūriju neatkarīgi no asinsspiediena[1] 2. tipa diabēta gadījumā [Abstract]. Diabēts 1997; 46: 109A.

20. Nielsen FS, Ali S, Rossing P u.c. Kreisā kambara hipertrofija no insulīnneatkarīgiem diabēta pacientiem ar un bez diabētiskās nefropas [1]. Diabetic Med 1997; 14(7):538–546.

21. Levins A, Thompson CR, Ethier J u.c. Kreisā kambara masas indeksa palielināšanāsagrīnā nieru slimībā: hemoglobīna līmeņa pazemināšanās ietekme. Am J Kidney Dis 1999; 34: 125–134.

22. Xia H, Ebben J, Ma JZ u.c. Hematokrīta līmenis un hospitalizācijas riski hemodialīzes pacientiem. J Am Soc Nephrol 1999; 10(6): 1309–1316.

23. Collins AJ, Li S, St Peter W u.c. Nāves, hospitalizācijas un ekonomiskās [1] asociācijas starp hemodialīzes pacientiem ar hemat[1]krita vērtībām no 36 līdz 39 procentiem. J Am Soc

Nephrol 2001; 12(11): 2465–2473.

24. Revicki DA, Brown RE, Feeny DH u.c. Ar veselību saistīta dzīves kvalitāte, kas saistīta[1] ar rHuEPO terapiju pacientiem ar hronisku nieru slimību pirms[1]dialīzes. Am J Kidney Dis 1995; 25: 548–54.

25. Winkler AS, Watkins PJ. Ilgstoša anēmijas ārstēšana I tipa cukura diabēta gadījumā ar eritropoetīnu. Diabetic Med 2000; 17: 250–251.

26. Marsh JT, Brown WS, Wolcott D u.c. Ārstēšana ar rHuEPO uzlabo smadzeņu un kognitīvo funkciju anēmijas zvana [1] pacientiem. Kidney Int 1991; 39: 155–163.

27. Bárány P, Pettersson E, Konarski-Svenson JK. Anēmijas korekcijas ar eritropoetīnu ilgtermiņa ietekme uz dzīves kvalitāti. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 426–432.

28. Winkler AS, Landau S, Watkins PJ. Posturālās hipotensijas ārstēšana ar eritropoetīnu anēmiskiem I tipa diabēta pacientiem ar autonomu neiropātiju. Diabēta aprūpe 2001; 24: 1121–1123.

29. Rarick MU, Espina BM, Colley DT u.c. Unikālas anēmijas ārstēšana pacientiem ar IDDM ar epoetīnu