Funkcionālu kuņģa-zarnu trakta traucējumu pārvaldībaⅢ

Farmakoterapija

FGID bioloģiskā vadība ietver vai nu pamatā esošās patofizioloģijas ārstēšanu (ti, neiromodulatorus, lai ārstētu iekšējo orgānu paaugstinātu jutību), vai simptomu ārstēšanu (piemēram, pretvemšanas līdzekļus sliktas dūšas ārstēšanai vai caurejas līdzekļus aizcietējuma ārstēšanai). Pastāv dažādi algoritmi, kas palīdz to vadīt funkcionālās dispepsijas un IBS gadījumā (2. attēls).10,41 Šajā pārskatā ir parādīta uz simptomiem balstīta pieeja.

Noklikšķiniet uz stimulējoša caurejas līdzekļa

Sāpes

Jāizvairās no opiātu lietošanas, jo tie ir saistīti ar atkarību, toleranci un atkarību, un tie var izraisīt narkotisko zarnu sindromu, kas izraisa vēdera uzpūšanos, aizcietējumus, sliktu dūšu un paradoksālu sāpju palielināšanos, palielinoties opiātu devām. kolikas sāpes. Rezistentākos gadījumos, ko bieži raksturo hroniskas dedzinošas/neiropātijas sāpes, neiromodulatorus izmanto otrās līnijas ārstēšanā.

Pirmā rinda: spazmolītisks līdzeklis

Spazmolītiskie līdzekļi ir noderīgi kolikas vēdera sāpēm IBS. Ir labi pierādījumi par hioscīnu (10–20 mg trīs reizes dienā (TDS); NNT 3) un dicikloverīnu (10–20 mg tds; NNT 4), domājams, ka tie var izraisīt antiholīnerģisko pusi. sausas acis un sausa mute, kā arī var pasliktināt aizcietējumus. Ir arī pierādījumi par piparmētru eļļu (piemēram, Coppermine 2 kapsulas tds; NNT 4). Tas var izraisīt grēmas, tāpēc no tā vislabāk var izvairīties pacientiem ar līdzāspastāvošu GORD.30 Pierādījumi par mebeverīnu (135 mg TDS) nav tik labi, tomēr tas ir labi panesams un var būt ļoti efektīvs pacientu grupā, kas nereaģē uz citi spazmolītiskie līdzekļi.30 Mūsu prakse ir izmēģināt otru spazmolītisku līdzekli, ja pirmais nespēj kontrolēt kolikas sāpes vēderā.

Otrā rinda: neiromodulatori

Antidepresanti.

Visbiežāk lietotie antidepresanti ir tricikliskie antidepresanti (TCA) un selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI). Parasti antidepresanti uzlabo simptomus, īpaši sāpes vēderā, kā arī psiholoģisko diskomfortu FGID gadījumā, un efekts ir sekundārs, salīdzinot ar primāro aprūpi, kas, iespējams, atspoguļo lielāku psiholoģisko un sāpju blakusslimību pirmajā.31 Uz katriem četriem pacientiem, kuri ārstēti ar antidepresantu. , viens kļūs labāks.

Lielākajai daļai antidepresantu ir GI blakusparādības, un tie var izraisīt aizcietējumus vai caureju (papildu materiāls S1), saprātīga antidepresanta izvēle var arī palīdzēt ārstēt izmainīto zarnu paradumu IBS. TCA (piemēram, amitriptilīns) ir noderīgi pacientiem ar caureju, palēninot GI tranzītu, savukārt SSAI (piemēram, sertralīns, citaloprams, fluoksetīns) ir noderīgi tiem, kam ir aizcietējums, paātrinot caureju.

FGID nav serotonīna noradrenerģisko uzņemšanas inhibitoru (piemēram, duloksetīna) RCT, tomēr atklātie pētījumi pacientiem ar IBS un blakusslimību trauksmi un depresiju liecina, ka tā ir labi panesama, lietojot kopējo devu 60 mg dienā un uzlabojas IBS simptomi, kā arī depresija. un nemiers.43,44

Ārstēšana ar antidepresantiem ilgst vidēji 18 mēnešus, un tā tiek pārtraukta, kad pacienti vismaz 6 mēnešus ir bez simptomiem. Lai uzlabotu atbilstību, ir svarīgi pacientiem paskaidrot, ka antidepresantus galvenokārt lieto, lai novērstu IBS simptomus, jo īpaši sāpes, nevis garastāvokli. . Ir svarīgi iepriekš brīdināt pacientus par blakusparādībām un, ja nepieciešams, sākt ar ļoti zemu (subterapeitisku) devu un strādāt lēnām, lai samazinātu nevēlamās sekas un tādējādi uzlabotu atbilstību. Mēs būtu piesardzīgi, vienlaikus neizmantojot vairāk nekā vienu antidepresantu, ja vien nav pieredzes šajā jomā.

Gabapentinoīdi. Pregabalīnu un gabapentīnu parasti lieto hronisku sāpju gadījumos, un tiem ir nozīme viscerālās paaugstinātas jutības ārstēšanā FGID gadījumā. Pregabalīns ir saistīts ar IBS simptomu uzlabošanos (vēdera uzpūšanās, caureja un sāpes vēderā), salīdzinot ar placebo, tāpēc tā ir laba izvēle IBS-D.45 Tas jāsāk ar mazu devu 50 mg divas reizes dienā (bd) un pakāpeniski jāpalielina. atbilstoši simptomātiskajai reakcijai līdz maksimāli 300 mg bd, lai gan parasti nav nepieciešams palielināt vairāk par 225 mg bd (3 × 75 mg tabletes bd).45Tas izraisa svara pieaugumu, tāpēc var nebūt labākā izvēle cilvēkiem ar aptaukošanos. Ārstiem jāapzinās, ka tas izraisa atkarību un tagad tiek uzskatīts par ļaunprātīgu narkotiku, tāpēc dažiem pacientiem tās jāizvēlas piesardzīgi. Gabapentīns ir alternatīva, taču tam ir sliktāks blakusparādību profils. Lai gan nav RCT, kas novērtētu gabapentīna efektivitāti IBS simptomu mazināšanai vai optimālo devu simptomu uzlabošanai, viens pētījums parādīja, ka pacientiem, kuri lietoja 300 mg gabapentīna dienā, samazinās taisnās zarnas jutība pret izstiepšanos un palielinājās vēdera sāpju, vēdera uzpūšanās sliekšņi, un diskomforts.46

Caureja

Pirmā līnija: loperamīds Loperamīds (Imodium) samazina izkārnījumu biežumu un uzlabo izkārnījumu konsistenci IBS-D gadījumā, tomēr tas nav efektīvs vēdera sāpju vai vēdera uzpūšanās mazināšanai, tāpēc IBS pacienti to slikti panes.30 Loperamīda-simetikona košļājamais produkts (Imodiumplus) ir daudz labāks. panesams, un tas ļauj ātrāk atbrīvoties no caurejas un vairāk mazināt diskomfortu vēderā, salīdzinot ar loperamīdu vienu pašu vai placebo, un tāpēc tas ir ieteicams pacientiem ar IBS-D.47 Pacientiem var lūgt sākt divas tabletes un pēc tam vienu tableti pēc tam. katru neveidoto izkārnījumu, līdz caureja apstājas (ne vairāk kā astoņas tabletes dienā).

Otrā līnija: ondansetrons, 5HT3 antagonists, uzlabo izkārnījumu konsistenci, biežumu, steidzamību un vēdera uzpūšanos, bet ne sāpes vēderā, salīdzinot ar placebo vai mebeverīnu pacientiem ar IBS-D, tāpēc tas ir īpaši noderīgs pacientiem, kuriem ir lielākas problēmas ar izmainītām zarnām. ieradums nekā sāpes.48 Tā kā tas ir pretvemšanas līdzeklis, tas var arī uzlabot sliktu dūšu pacientiem, kuriem ir dispepsija, kas pārklājas. Alosetrons bija ondansetrona priekštecis IBS-D gadījumā, tomēr tas bija saistīts ar išēmisku kolītu un tāpēc tika atcelts. Metaanalīzē par pacientiem ar IBS-D un IBS-M pacientiem, kuri lietoja 5HT3 antagonistus, bija labāki rezultāti nekā ondansetrona un rifaksimīna pacientiem (skatīt vēlāk), tāpēc ir vērts apsvērt iespēju agrīni lietot ondansetronu pacientiem ar IBS-D.49

Trešā līnija: rifaksimīns un eluksadolīns Rifaksimīns ir neabsorbējama antibiotika, ko lieto GI traucējumu ārstēšanā. Metaanalīze parādīja, ka rifaksimīns ir labāks par placebo, lai mazinātu caurejas un vēdera uzpūšanās simptomus pacientiem ar IBS bez aizcietējumiem, tomēr tas neietekmēja sāpes.30,50 Nesenie nepublicēti pierādījumi liecina, ka, lietojot 550 mg bd 2 nedēļas, šī iedarbība var saglabājas vismaz 12 nedēļas pēc antibiotiku lietošanas. Tomēr rifaksimīns joprojām nav licencēts lietošanai IBS Apvienotajā Karalistē, un ilgtermiņa ietekme uz mikrobiotu nav zināma, tāpēc ir grūti sniegt uz pierādījumiem balstītus ieteikumus par šo antibiotiku pašreizējā stadijā. Eluksadolīns ir opioīdu receptoru antagonists, kas samazina izkārnījumu biežumu un uzlabo globālie IBS simptomi, jo saistība ar pankreatītu, tā ir jāizvairās pacientiem ar akūta pankreatīta riska faktoru (piemēram, pankreatīta anamnēzē, iepriekšēja holecistektomija, žultsakmeņu iekšķīgi lietots alkohols).30 RELIEF RCT pierādīja, ka Imodium nereaģējošos gadījumos. kuriem ir neskarts žultspūslis, eluksadolīns var palīdzēt samazināt izkārnījumu biežumu un uzlabot sāpes 12 nedēļu laikā, salīdzinot ar placebo. Parastā deva ir 100 mgbd, bet blakusparādību gadījumā (piemēram, slikta dūša, sāpes vēderā, aizcietējums un vemšana) to var samazināt līdz 75 mg bd.51

Aizcietējums

Pirmā rinda: osmotiskie caurejas līdzekļi Uz polietilēnglikola (PEG) bāzes veidoti caurejas līdzekļi (piemēram, Movicol un Laxido), kā arī laktuloze palīdz iesūkt ūdeni zarnās, lai mīkstinātu izkārnījumus. Lai gan tie ir saistīti ar zarnu kustības biežuma palielināšanos, tie nemazina sāpes IBS. Laktuloze var pasliktināt vēdera uzpūšanos. Praksē ir lietderīgi lietot osmotiskos caurejas līdzekļus, lai uzlabotu izkārnījumu biežumu pacientiem ar aizcietējumiem/IBS-C, taču tas būtu jāapvieno ar citiem līdzekļiem, lai palīdzētu novērst citus simptomus, piemēram, sāpes.

Otrā rinda: prukaloprīds Prukaloprīds ir ļoti selektīvs 5HT4 agonists, kas zarnās darbojas kā aprokinētisks. RCT pierādīja savu efektivitāti visiem pacientiem ar hronisku aizcietējumu un sievietēm ar hronisku aizcietējumu, kurām caurejas līdzekļi nav devuši pietiekamu atvieglojumu.52 Saskaņā ar NICE datiem tas ir licencēts sievietēm, kurām ārstēšana ar diviem caurejas līdzekļiem nav bijusi veiksmīga. Parastā deva ir 2 mg dienā. Lielāka 4 mg dienas deva uzlabos sasprindzinājumu nekā izkārnījumu biežums, taču tā būs saistīta arī ar lielākām blakusparādībām (piemēram, galvassāpēm, sliktu dūšu un caureju).52,53 Pacientiem, kuriem pirmajās 4 nedēļās nav atbildes reakcijas, ir maz ticams, ka dariet to ar papildu ārstēšanu, lai pēc tam to varētu pārtraukt. Prukaloprīds darbojas arī kā kuņģa prokinētisks līdzeklis, tāpēc tas var būt noderīgs pacientiem ar dispepsijas/gastroparēzes tipa simptomiem un būtu laba izvēle pacientiem, kuriem ir IBS-C un funkcionālā dispepsija pārklājas.

Trešā rinda: sekrēciju stimulējošie līdzekļi Ja iepriekš minētie pasākumi neizdodas, tad trešās rindas iespēja ietver sekrēciju stimulējošu līdzekļu (linaklotīdu un lubiprostonu) lietošanu, kas uzlabo zarnu izkārnījumu biežumu un vispārējos IBS simptomus. Dažiem pacientiem ar to rodas nevēlama caureja, tāpēc var būt vērts samazināt devu. Linaklotīds palielina hlorīdu un bikarbonātu sekrēciju zarnu lūmenā, kas izraisa palielinātu šķidruma sekrēciju un zarnu tranzītu. Tas uzlabo zarnu biežumu un samazina vēdera uzpūšanos, salīdzinot ar placebo; šis efekts ir līdzīgs pat tad, ja devu (290 ug) samazina līdz 72 ug, kas samazina caureju (bieži sastopams lietošanas pārtraukšanas iemesls) un tādējādi var uzlabot atbilstību.54,55Lubiprostons devā 8 ug bd uzlabo sāpes vēderā, vēdera uzpūšanos un izkārnījumus. biežums IBS-C biežāk nekā placebo, bet var būt saistīts ar sliktu dūšu.56

Funkcionālā dispepsijaŠī ir otrā visizplatītākā FGID, un to var iedalīt epigastrālajā sāpju sindromā (EPS), kam raksturīga epigastriskā sāpes un dedzināšana, kas nav saistīta ar ēdienreizēm, un postprandial distress sindromu (PDS), kas izraisa agrīnu sāta sajūtu, pilnību pēc ēšanas, sliktu dūšu un epigastrālo vēdera uzpūšanos. Daļai pacientu ar FD būs arī viegla vai mērena aizkavēta kuņģa iztukšošanās (2.b attēls).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 mēneši), nevis īstermiņa (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Otrās līnijas ārstēšana: H2 blokatori un prokinētiskie H2 blokatori. Funkcionālās dispepsijas ārstēšanas metaanalīzē H2 antagonisti (piemēram, ranitidīns) ir salīdzināmi ar PSI, ja ne efektīvāk par tiem. Tas nav pārsteidzoši, ņemot vērā tuklo šūnu un histamīna arvien nozīmīgāko lomu funkcionālās dispepsijas attīstībā.10 Pārvēršot šo klīnisko praksi, ir vērts izmēģināt H2 blokatorus pacientiem ar FD pat tad, ja PSI nav izdevies, lai gan pašreizējos apstākļos piedāvājums ir pieejams. problēmas ar šīm zālēm var padarīt šo grūto praksi.

Prokinētika. Prokinetics var lietot PDS, īpaši, ja ir aizkavēta kuņģa iztukšošanās. Tie uzlabo simptomus, bet ne dzīves kvalitāti.57 Daudzi RCT pārstāvētie prokinētiķi Apvienotajā Karalistē nav pieejami (piemēram, itoprīds, akotiamīds, cisaprīds un mozaprīds), tomēr tie nebija efektīvāki par domperidonu, kas ir pieejams Apvienotajā Karalistē. Domperidons ir saistīts ar palielinātu QT intervālu, kas ir ierobežojis tā lietošanu, tomēr pacientiem ar anormālu QT intervālu domperidonu var droši izmēģināt, lai gan ir svarīgi atkārtoti pārbaudīt elektrokardiogrāfiju, kad pacients ir sācis lietot domperidonu. Nav pētījumu, kas novērtētu citas prokinētikas (piemēram, metoklopramīdu un eritromicīnu) FD gadījumā, taču teorētiski tos var izmantot īstermiņā.

Trešā līnija: neiromodulatori. Pierādījumi par antidepresantiem funkcionālās dispepsijas gadījumā ir mazāk skaidri, bet šķiet, ka tiem ir nozīme zemu devu TCA, piemēram, amitriptilīnam (10–30 mg nocte) vai imipramīnam (25 mg dienā 2 nedēļas, pēc tam 50 mg dienā) pacientiem ar sāpes epigastrijā (ti, epigastriskais sāpju sindroms).58,59 Pacienti jābrīdina par antiholīnerģisko iedarbību, kas var samazināt atbilstību. Mirtazapīns kļūst arvien populārāks, īpaši pacientiem ar simptomiem pēc ēšanas (ti, diskomfortu, sāta sajūtu un sliktu dūšu pēc ēšanas). Tas uzlabo simptomus un barības vielu toleranci pat bez depresijas un trauksmes un izraisa svara pieaugumu, tāpēc tas būtu ideāli piemērots pacientiem ar pilnības simptomiem pēc ēšanas un kuriem ir nepietiekams svars.60 Tas arī uzlabo miegu un garastāvokli, kas labvēlīgi ietekmēs globālos simptomus. Pacientiem jāsāk ar 15 mg nocte un katru mēnesi jāpalielina līdz maksimāli 45 mg. Ameta-analīze ir parādījusi, ka SSAI (piem., sertralīns, fluoksetīns vai citaloprams) nav nozīmes FD.58 Buspirons ir anksiolītisks līdzeklis, kas var uzlabot kuņģa akomodāciju un var būt noderīgs pacientiem ar pilnību pēc ēšanas un agrīnu sāta sajūtu, bet ir saistīts ar slikti panesamām blakusparādībām. reibonis un miegainība, tāpēc tā nav pirmā neiromodulatora izvēle.10

Secinājums

FGID ir izplatīti, bet sarežģīti traucējumi, kas saistīti ar lielu saslimstību un ar to saistīto psihopatoloģiju. Tā kā šo traucējumu etioloģija joprojām ir nepilnīgi izprotama, tos nevar izārstēt. Ārstēšana ietver labas terapeitiskās attiecības un holistisku pieeju pacienta, nevis slimības ārstēšanai, izmantojot biopsihosociālo modeli.

Dabiskas augu izcelsmes zāles aizcietējuma mazināšanai - Cistanche

Cistanche ir parazitāro augu ģints, kas pieder Orobanchaceae ģimenei. Šie augi ir pazīstami ar savām ārstnieciskajām īpašībām un ir izmantoti tradicionālajā ķīniešu medicīnā (TCM) gadsimtiem ilgi. Cistanche sugas pārsvarā sastopamas Ķīnas, Mongolijas un citu Vidusāzijas daļu sausajos un tuksnešainajos reģionos. Cistanche augiem raksturīgi to gaļīgie, dzeltenīgie stublāji, un tie ir ļoti novērtēti to potenciālo ieguvumu veselībai dēļ. Tiek uzskatīts, ka TCM gadījumā Cistanche piemīt tonizējošas īpašības, un to parasti izmanto, lai barotu nieres, uzlabotu vitalitāti un atbalstītu seksuālo funkciju. To izmanto arī, lai risinātu problēmas, kas saistītas ar novecošanu, nogurumu un vispārējo labsajūtu. Lai gan Cistanche ir sena lietošanas vēsture tradicionālajā medicīnā, zinātniskie pētījumi par tā efektivitāti un drošību turpinās un ir ierobežoti. Tomēr tas satur dažādus bioaktīvus savienojumus, piemēram, feniletanoīdu glikozīdus, iridoīdus, lignānus un polisaharīdus, kas var veicināt tā ārstniecisko iedarbību.

Wecistanche's cistanche pulveris, cistanche tabletes, cistanche kapsulas un citi produkti ir izstrādāti, izmantojot tuksneša cistanche kā izejvielas, un tie visi labi ietekmē aizcietējumus. Konkrētais mehānisms ir šāds: tiek uzskatīts, ka Cistanche var potenciāli atvieglot aizcietējumus, pamatojoties uz tā tradicionālo lietošanu un noteiktiem savienojumiem, ko tas satur. Lai gan zinātniskie pētījumi par Cistanche ietekmi uz aizcietējumiem ir ierobežoti, tiek uzskatīts, ka tam ir vairāki mehānismi, kas var veicināt tā potenciālu mazināt aizcietējumus. Caureju veicinoša iedarbība: Cistanche jau sen ir izmantots tradicionālajā ķīniešu medicīnā kā līdzeklis pret aizcietējumiem. Tiek uzskatīts, ka tai ir viegla caureju veicinoša iedarbība, kas var palīdzēt veicināt zarnu kustību un izraisīt aizcietējumus. Šo efektu var attiecināt uz dažādiem Cistanche savienojumiem, piemēram, feniletanoīdu glikozīdiem un polisaharīdiem. Zarnu mitrināšana: Pamatojoties uz tradicionālo lietošanu, tiek uzskatīts, ka Cistanche piemīt mitrinošas īpašības, īpaši vērstas uz zarnām. Zarnu mitrināšanas un eļļošanas veicināšana var palīdzēt mīkstināt instrumentus un atvieglot pārvietošanos, tādējādi mazinot aizcietējumus. Pretiekaisuma iedarbība: aizcietējums dažkārt var būt saistīts ar iekaisumu gremošanas traktā. Cistanche satur noteiktus savienojumus, tostarp feniletanoīdu glikozīdus un lignānus, kuriem tiek uzskatīts, ka tiem piemīt pretiekaisuma īpašības. Samazinot iekaisumu zarnās, tas var palīdzēt uzlabot zarnu kustības regularitāti un mazināt aizcietējumus.