Pārdomas par hemodialīzes ūdens mikrobioloģisko kvalitāti Brazīlijā Ⅱ

APSTRĀDĀTS ŪDENS HEMODIALĪZEI

Zemas molekulmasas piesārņotāji, kas atrodasdialīzes šķīdumsvar šķērsot filtrācijas membrānu, sasniedzot asinsriti un izraisot pacientam smagas komplikācijas, tāpēc šim šķīdumam ir jābūt ķīmiski un mikrobioloģiski tīram ilgāku laiku, ņemot vērā lielo šķīduma daudzumu, ar kuru pacients tiek pakļauts ārstēšanas laikā ( Pontoriero et al., 2003; Penne et al., 2009; Ramirez, 2009).

CIK ILGS PIEŅEM, LAI CISTANČE STRĀDĀS?

Tā kā tas ir rūpnieciski ražots produkts,dialīzes koncentrāts, pulverī vai šķīdumā, tiek pakļauta stingrai kvalitātes kontrolei un regulatīvo aģentūru modrībai, turpretim izmantotā ūdens kvalitātehemodialīzeir dialīzes nodaļas atbildība (Daugirdas, Blake, Ing, 2016). 3. attēlā parādīta dialīzes ūdens attīrīšanas sistēma, kas atspoguļo ūdens attīrīšanas sistēmu izplatību. Tomēr daži centri pieņem sistēmas ar dažām modifikācijām, piemēram, dubulto reverso osmozi. Pētījumā, kurā salīdzinadialīzes centri, tika novērots, ka ūdens kvalitāte vienā reversajā osmozē nebija zemāka par ūdens kvalitāti ar dubulto reverso osmozi (Penne et al., 2009).

ATTĒLS 3 - Dialīzes ūdens apstrādes shēma. Ūdens vispirms iziet cauri membrānas filtram un pēc tam uz smilšu nogulšņu filtru. Pēc tam tas iziet cauri diviem aktīvās ogles filtriem, pēc tam ūdens iet cauri jonu apmaiņas sveķiem (atkarībā no mērķa, mīkstinātājs vai dejonizators). Pēc tam ūdens iziet cauri citam membrānas filtram un, visbeidzot, caur reverso osmozi (kas var būt vienkāršā vai dubultā). Attīrītais ūdens tiek uzglabāts tīrās tvertnēs un pēc tam tiek izplatīts lietošanas vietā.

Pirmkārt, ūdens iziet cauri membrānas filtram un smilšu nogulumu filtram, lai izvadītu daļiņas. Pēc tam ūdens iet cauri diviem aktīvās ogles filtriem, kuros tiek turēts hlors un hloramīns un tiek samazināti organiskie piesārņotāji. Pēc tam ūdens iziet cauri jonu apmaiņas sveķiem, sistēmai, kas noņem jonus, mīkstinātāju, ja mērķis ir likvidēt katjonus, vai dejonizatoru, ja mērķis ir likvidēt katjonus un anjonus. Šajā brīdī ir nepieciešams vēl viens membrānas filtrs, lai noņemtu visas atlikušās daļiņas (Riella, 2018; Daugirdas, Blake un Ing, 2016).

Visbeidzot, ūdens iziet cauri reversajai osmozei, kas darbojas kā barjera pret baktērijām un endotoksīniem. Attīrītais ūdens tiek uzglabāts tīrās tvertnēs un pēc tam tiek izplatīts ūdens sadales sistēmā (Pontoriero et al., 2003; Riella, 2018; Daugirdas, Blake un Ing, 2016).

Dažādi piesārņotāji, kas galu galā atrodami dialīzes laikā apstrādātajā ūdenī, piemēram, heterotrofās baktērijas, endotoksīni un ķīmiskās vielas, dažkārt var izraisīt vairākas komplikācijas, kas izpaužas kā pazīmes unsimptomi, piemēram, drebuļi, slikta dūša, galvassāpes, drudzis, hemolīze, sepse un pat nāve (Coulliette, Arduino, 2013).

Mikrobioloģiskais un bioloģiskais piesārņojums apstrādātā ūdens dialīzes vajadzībām

Baktērijas un to noārdīšanās produkti, piemēram, endotoksīni, bieži tiek atrasti kā piesārņotāji apstrādātā ūdenī dialīzes vajadzībām, galu galā var atrast arī vienšūņus, vīrusus un sēnītes (Pontoriero et al., 2003). Kā piesārņotāji visbiežāk tiek konstatētas gramnegatīvās baktērijas un netuberkulozes mikobaktērijas, kā arī pastāv iespēja, ka cita veida mikroorganismi, piemēram, zilaļģes, palielina ar hemodialītisko ārstēšanu saistīto risku (Silva et al., 1996; Lima et al., 2005; Gueguim et al., 2016).

1996. gadā Caruaru pilsētā Pernambuko štatā notika incidents, kas tika uzskatīts par "Hemodialīzes traģēdija" notika ar aptuveni 60 cilvēku nāvi, un kā nāves cēloni tika norādīta pacientu asiņu filtrēšanai izmantotā ūdens kvalitāte. Turklāt tika secināts, ka cilvēkus dializēja mikrocistīns, kas izdalījās no zilaļģēm hlora ietekmē. tika pievienots autocisternai. Hemodialīzes klīnikā tika veikta ūdens apstrāde, kurai nebija reversās osmozes. Šī traģiskā situācija atstāja nozīmīgu iespaidu uz sanitāro noteikumu un inspekcijas darbību Brazīlijā (Azevedo et al., 2002).

Arī 1996. gadā Hemodialīzes centrā Kampinasā Sanpaulu štatā notika bakteriēmijas uzliesmojums. Pēc šīs epizodes ūdens un dializāta paraugi tika savākti no dažādām vietāmhemodialīzes sistēma. Pirmajā kolekcijā 80% paraugu uzrādīja gramnegatīvo baktēriju Pseudomonas aeruginosa un Burkholderia cepacia skaitu, savukārt otrajā kolekcijā 100% paraugu uzrādīja abu baktēriju skaitu (Pisani et al., 2000). Kolekcijā, ko 2003. gadā Sanpaulu štatā Piračabas sanitārā uzraudzība izveidoja divās slimnīcās ar nosaukumu A un B, tika analizēti 200 apstrādāta dialīzes ūdens paraugi. Vienība A uzrādīja raugu, Pseudomonas aeruginosa un heterotrofiskās baktērijas virs 200 koloniju veidojošām vienībām (CFU) / ml attiecīgi 5, 14 un 52 paraugos katram piesārņotājam. Vienība B uzrādīja raugu, Pseudomonas aeruginosa un heterotrofiskās baktērijas virs 200 KVV/ml attiecīgi 20, 5 un 36 paraugos katram piesārņotājam (Simões, Pires, 2004).

Resifes pilsētā, Pernambuko štatā, no abiem tika izolēti trīs Burkholderia cepacia celmi.ārstēti ar dialīziūdens paraugi, kas savākti no dažādām ūdens sistēmas vietām un no pacientu asinīm, kas abi tika savākti bakterēmijas uzliesmojuma laikā 2001. gadā. Paraugos, kas savākti pēc reversās osmozes, bija daudz lielāks baktēriju skaits nekā paraugos, kas tika savākti pirms izlaišanas tai, kas liecina par iespējamu baktēriju kolonizāciju reversās osmozes membrānā. Pēc ūdens sistēmas tīrīšanas un membrānas nomaiņas uzliesmojums beidzās (Magalhães et al., 2003).

Agrāk ūdens sadales sistēmu izmantošanas vietā veidoja garas, liela diametra polivinilhlorīda (PVC) caurules, tādējādi samazinot ūdens plūsmu un palielinot baktēriju piesārņojumu. Mūsdienās priekšroka tiek dota caurulēm ar mazāku diametru un izgatavotas no citiem materiāliem, piemēram, nerūsējošā tērauda, ​​polivinilidēnfluorīda (PVDF) un šķērssaistītā polietilēna (PEX), jo tie ir gludāki materiāli, kas novērš mikrobu saķeri un atvieglo dezinfekciju. Jāizvairās arī no aklajām zonām, stagnācijas zonām un rezerves tvertnēm, jo ​​tās ir potenciāli piesārņojuma avoti (Pontoriero et al., 2003; Silva et al., 1996).

Lai novērstu piesārņojumu šajā sistēmā, regulāri jādezinficē caurules, tvertnes undialīzes aparātiir fundamentāla nozīme (Silva et al., 1996). Ķīmiskās vielas, piemēram, peretiķskābi un hipohlorītu, siltumu un ozonu, plaši izmanto ūdens dezinfekcijai dialīzes apstrādes sistēmās. Dezinfekcija, kas aptver visu sistēmu, ko veic vismaz reizi mēnesī, var novērst bioplēvju veidošanos, taču, ja tā ir nonākusi sistēmā, tās noņemšana ir ļoti sarežģīta, kļūstot par pastāvīga piesārņojuma avotu (Pontoriero et al., 2003; Montanari et al. , 2009).

Baktērijas var atrast divos veidos, izolētas kā neatkarīgas šūnas, kas peld šķidrumā (planktonā) vai aglomerētās kopienās (bentosā), kas pielīp pie cietas virsmas, ko sauc par bioplēvēm, jo ​​99% dabā esošo baktēriju ir bioplēves veidā. . Pēc definīcijas tās ir polimēru matricas, kas satur baktēriju aglomerātus un pat daudzslāņu sēnītes, kas savienotas kopā ar eksopolisaharīdiem (EPS), ko ražo baktērijas. EPS nodrošina arī bioplēves saķeri ar cietas vielas virsmu, kas vairumā gadījumu ir iegremdēta ūdens šķīdumā (Norf, Arndt, Weitere, 2009; Tortora, Funke, Case, 2016).

Dialīzes ūdens paraugi, kas 2005. gadā tika savākti Sanluisas pilsētā, Maranhao štatā, trīs slimnīcās ar nosaukumu A, B un C, parādīja endotoksīnus 100% pirmsapstrādes paraugu un 33,33% no tiem, kas savākti pēc ārstēšanas. Attiecībā uz baktēriju analīzi slimnīcas B Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxidans un Stenotrophomonas maltophilia celmos tika izolētas visas gramnegatīvās baktērijas. Slimnīcā C tika identificētas visas gramnegatīvās baktērijas Burkholderia cepacia, Ralstonia pickettii un Flavimonas oryzihabitans (Lima et al., 2005).

Bioplēves rada daudzas grūtības, to atrašanās nepiemērotās vietās var izraisīt nopietnus bojājumus, piemēram, cauruļu aizsērēšanu to uzkrāšanās dēļ (Tortora, Funke, Case, 2016). Bioplēves ir iemesls ūdens paraugu ņemšanas ierobežojumiem, ja savāktās baktērijas ir bentosa, nevis planktona (Sandle, 2015).

Bioplēve ir baktēriju virulences faktors, jo tā spēj spēcīgi pieķerties virsmām. Virulences faktors ir stratēģija, kas palielina baktēriju spēju veicināt infekcijas. Turklāt bioplēvē mikroorganismi tiek aizsargāti no dezinfekcijas līdzekļiem, ķermeņa aizsarglīdzekļiem un antibiotikām, ekspresējot specifiskus gēnus (Pontoriero et al., 2003; Trabulsi un Alterthum, 2015; Singh et al., 2017).

Infekcijas procesus var uzskatīt par galveno dialīzes pacientu saslimstības un mirstības cēloni, kā arī pirogēnas reakcijas, ko izraisa endotoksīni, kas atrodas nepietiekamas dialīzes ūdens apstrādes laikā (Roth, Jarvis, 2000).

Endotoksīni atrodas gramnegatīvās baktērijās, kuru ārējā membrāna sastāv no lipoproteīniem, fosfolipīdiem un lipopolisaharīdiem (LPS). LPS lipīdu daļa, ko sauc par lipīdu A, piešķir tai toksicitāti, kad tā tiek atbrīvota baktērijas līzes laikā pēc tās nāves, tā var izdalīties arī baktēriju vairošanās laikā (Trabulsi, Alterthum, 2015; Tortora, Funke, Case, 2016).

Cilvēka organismā endotoksīni stimulē makrofāgu izdalītos citokīnus, tie ir IL-1, IL-6 un TNF- , kas stimulē drudzi hipotalāmā. Vielas, kas izraisa drudzi, sauc par pirogēniem. Ir divu veidu pirogēni: endogēnie un eksogēni. Eksogēni pirogēni ir organismam svešas vielas, piemēram, endotoksīni, kas, nonākot organismā, aktivizē endogēnos pirogēnus, piemēram, IL-1, IL-6 un TNF- (Carvalho, 2002; Trabulsi). , Alterthum, 2015).

Pētījumā, kas tika veikts Mato Grosso do Sul štatā, tika pārbaudīti hemodialīzes dienesta ūdens analīzes ziņojumi par periodu 2012 - 2013, un 1% līdz 3% paraugu bija kopējais koliformu skaits, 1% līdz 7% bija augstāks. normatīvajos aktos atļautais heterotrofajām baktērijām un 6% pārsniedz endotoksīnu atļauto. Analīze arī parādīja, ka 1% paraugu bija piesārņoti ar Escherichia coli un 1% ar Pseudomonas aeruginosa. Tā kā savākšana tika realizēta aptuveni 15 dienas pēc ūdens attīrīšanas sistēmas tīrīšanas un dezinfekcijas, tas liecināja, ka tīrīšanas procedūra nebija efektīva (Tristão, 2014).

Ūdens paraugi tika savākti katru mēnesi, veicot aptauju no 2015 līdz 2016 deviņās Itālijas slimnīcu dialīzes nodaļās, kurās caurulēm tika veikta ikmēneša dezinfekcija ar peretiķskābi (0,5%). Visos paraugos endotoksīna līmenis bija mazāks par 0,03 endotoksīna vienībām (EU) / ml, līmenis bija krietni zem maksimāli pieļaujamā un nebija sēnīšu, bet divās no deviņām dialīzes nodaļām bija baktēriju skaits. Jāpiebilst, ka vienā no nodaļām tika izolēts Burkholderia cepacia celms, bet otrā – Pseudomonas aeruginosa celms. Lai apturētu piesārņojumu, tika veikts dezinfekcijas process ar peretiķskābi (2%) un nātrija hipohlorītu (2%), kam sekoja mazgāšana ar ūdeni (Totaro et al., 2017).