Asociācija starp ar IgG{0}}RD saistītu nieru slimību un vaskulītu neiropātiju

ali.ma@wecistanche.com

Bendžamins Dzjans, Zarife Sahenka, Andžali Satoskara, Mirjama Freimere un Izabella Ajuba

Abstrakts

IgG4Ar imūnsistēmu saistīta slimība ir sistēmisks iekaisuma stāvoklis, ko raksturo lgG4-pozitīvu plazmas šūnu infiltrācija audos un paaugstināta IgG4 koncentrācija serumā. Perifērā neiropātija ir netipiska šīs slimības izpausme. Mēs aprakstām neparastu gadījumuvaskulīta neiropātijapacientam arIgG4- saistītsnieru slimība. 55-gadus vecai sievietei bija labās kājas vājums, kas progresēja līdz abpusējai kāju vājumam, kāju sāpes un nejutīgums, kā arī gaitas traucējumi. Viņa iepriekš tika novērtēta attiecībā uz svara zudumu un anēmiju, veicot vēdera CT skenēšanu, jo bija bažas par ļaundabīgu audzēju. Nenormāla uzlabošanāsnierestika redzēts, un laboratorijas darbs uz augšu unnieresbiopsija atbilstIgG4- saistīta slimība. Pozitīvas bija arī mieloperoksidāzes antineitrofilu citoplazmas antivielas. Kombinācijā ar pacienta asimetrisko kāju vājumu un sāpīgu neiropātiju tas radīja bažas par vaskulītu. Apstiprināta surālā nerva biopsijavaskulīta neiropātija. Nesenie pētījumi ir parādījuši, ka klīniskās īpašības pārklājasIgG4- saistīta slimība un ar antineitrofilu citoplazmas antivielām saistītie vaskulīti, kas, kā zināms, izraisavaskulīta neiropātija. Ārstiem šī asociācija ir jāatzīst, unIgG4Diferenciāldiagnozē pacientiem ar perifēro neiropātiju pareizajā klīniskajā kontekstā jāņem vērā ar šo slimību saistīta slimība.

Noklikšķiniet, lai cistanche UK par nierēm

Ievads

IgG4ar to saistīta slimība (IgG4-RD) ir imūnsistēmas izraisīts sistēmisks iekaisuma stāvoklis, kam raksturīga fibroze unIgG4-pozitīva plazmas šūnu infiltrācija skartajos audos un bieži vien ir saistīta ar paaugstinātu lgG4 koncentrāciju serumā. Pirmo reizi aprakstīts pacientiem ar autoimūnu pankreatītu, kopš tā laika ir pierādīts, ka tas ietekmē vairākus orgānus, tostarpnieres, aorta, asaru dziedzeri un siekalu dziedzeri [1]. Neiroloģiska iesaistīšanās ir retāk sastopama un parasti izpaužas kā pahimeningīts vai hipofizīts. Ir ziņots par perifēro neiropātiju, lai gan tā ir reta izpausme [2]. Mēs aprakstām pacientu ar sākotnējo diagnoziIgG4- saistītsnieresslimība (IgG4-RKD), kam bija sāpīga perifēra neiropātija un tika konstatētsvaskulīta neiropātijapar sural nervu biopsiju.

Gadījuma apraksts

55-gadus vecai sievietei ar alerģisku rinītu un astmu anamnēzē bija labās kājas vājums, kas pēc tam progresēja līdz abpusējai kāju vājumam. Viņa ziņoja par 14 kg netīšu svara zudumu pēdējā gada laikā, un laboratorijas novērtējums atklāja dzelzs deficīta anēmiju. Tas attiecās uz ļaundabīgu audzēju un pamudinātu vēdera CT skenēšanu, kas liecināja par divpusēju vēdera palielināšanos.nieresar neviendabīgu kontrasta uzlabošanos un normālas kortikomedulārās diferenciācijas zudumu.Nieresbiopsija parādīja storiformu fibrozi un plazmas šūnām bagātu intersticiālu iekaisumu arIgG4imūnkrāsošana, kas parāda kopasIgG4-pozitīvas plazmas šūnas (1. attēls), kas liecina parIgG4-RKD. Seruma kreatinīna līmenis bija 1,1 mg/dl. Urīnā nebija olbaltumvielu vai aktīvu nogulumu. Papildu laboratorijas novērtējums (kopsavilkums 1. tabulā) bija ievērojams serumamIgG4līmenis 177 mg/dL (2.4-121 mg/dL), IgE līmenis 1309,7 IU/mL (1.{7}}.3 IU/mL), eritrocītu sedimentācijas ātrums (ESR) 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

1. attēls. Vēdera un nieru biopsija CT skenēšana.A: Vēdera CT skenēšana ar jodu saturošu kontrastu, kas parāda asimetrisku kreisās nieres palielināšanos ar neviendabīgu kontrasta uzlabošanos un normālas kortikomedulārās diferenciācijas zudumu abpusēji. Līdzīgi atklājumi bija labajā nierē, bet mazākā mērā. B: Nieru biopsija, kas parāda fokāli akcentētus limfoplazmatiskus iekaisuma infiltrātus ar storiformu fibrozi uz hematoksilīna un eozīna traipa × 10 palielinājumā ar (C)IgG4-pozitīvas plazmas šūnas (bultu galviņas), kas izceltas imūnhistoķīmiskajā krāsošanāIgG4uz formalīna fiksētas parafīna iestrādātas audu daļas ar palielinājumu × 20.

Pēc tam pacients pirms imūnsupresīvās terapijas uzsākšanas tika novērots neiroloģijas klīnikā. Līdz tam laikam viņas kāju vājums bija 8 mēnešus, un viņa arī ziņoja par 6 mēnešu dedzinošām sāpēm un apakšējo ekstremitāšu nejutīgumu. Pārbaudē tika konstatēts divpusējs potītes dorsiflexion un plantarflexion vājums, adatas dūriena un vibrācijas sajūtas zudums distāli no potītēm un provizoriska gaita. Elektrodiagnostiskā pārbaude parādīja no garuma atkarīgu sensoromotoru aksonu polineuropatiju. Ņemot vērā sākotnēji asimetrisko kāju vājuma modeli, sāpju smagumu un pozitīvo MPO-ANCA, radās bažas parvaskulīta neiropātija.

1. tabula. Attiecīgie laboratorijas rezultāti

Tika veikta kreisā surālā nerva biopsija, kas uzrādīja smagu mielinētu un nemielinētu šķiedru zudumu visos fascīdos, rekanalizētu epineirālo asinsvadu un blīvus perineuriālo mononukleāro šūnu infiltrātus, kas atbilstvaskulīta neiropātija. IgG4imūnhistoķīmiskā krāsošana parādīja dažus izkliedētusIgG4-pozitīvas plazmas šūnas (2. attēls). Sākotnējo pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) skenēšanu, lai novērtētu turpmāku orgānu iesaistīšanos, pacienta apdrošināšanas sabiedrība neapstiprināja.

2. tabula. Mācību punkti.

Pacients tika ārstēts ar prednizonu 40 mg dienā, un neiropātiskās sāpes izzuda un gaita uzlabojās 4 nedēļu laikā. Prednizons tika samazināts 6 mēnešu laikā. Viņa arī saņēma IV imūnglobulīnu 0,5 g/kg/dienā 4 devās, pēc tam 0,4 g/kg katru nedēļu 8 nedēļas, kam sekoja rituksimabu 1 g ik pēc 6 mēnešiem. Turpmākā pārbaude parādīja apakšējo ekstremitāšu spēka un normālas gaitas uzlabošanos. Pēc 6 terapijas mēnešiem serumsIgG4līmenis normalizējās līdz 57,1 mg/dL, IgE līmenis pazeminājās līdz 283 SV/mL, un ESR normalizējās līdz 25 mm/h. Viņas nieru darbība palika normāla.

2. attēls. Surāla nerva biopsija.A: 1-mikronu plastmasā iestrādātas sekcijas, kurās redzams rekanalizēts asinsvads epineirijā un divi fascīdi, kuros redzams (B) smags šķiedru zudums un (C) acelulitāte/fibroze endoneirijā. D: svaigi sasalušais nervs, kas parāda iekaisumu 1 fascikula perineurium un (E) aizsprostotā rekanalizētā traukā ar dažām perivaskulārām mononukleārām šūnām. F: imūnhistoķīmiskā krāsošanaIgG4rādaIgG4-pozitīvas šūnas (bultu galviņas) ar palielinājumu × 20, ar (G) × 40 palielinājumu vienā un tajā pašā fokusā.

Diskusija

Pacienta histopatoloģisko atradumu, radiogrāfisko atradumu un paaugstināta seruma kombinācijaIgG4līmenis atbilst noteiktiem kritērijiemIgG4-RD, pamatojoties uz ierosinātajiem visaptverošajiem diagnostikas kritērijiem, kā arī orgānu specifiskiem diagnostikas kritērijiemIgG4ar to saistīta nieru slimība[3,4].Vaskulīta neiropātijair netipiska iezīmeIgG4-RD. Var novērot aortītu, taču agrāk tika uzskatīts, ka mazāku artēriju iekaisums ir reti sastopams [1]. Tomēr pieaug literatūras kopums, kas pierāda to līdzāsparādīšanosIgG4-RD un vaskulīts ar neiropātiju vai bez tās.

Ar ANCA saistīti vaskulīti (AAV), kas ietver mikroskopisku poliangītu (MPA), eozinofīlo granulomatozi ar poliangītu (EGPA) un granulomatozi ar poliangītu (GPA), ir sistēmiski vaskulīti, kas parasti ir saistīti ar neiropātiju un kuriem var būt līdzīgas klīniskās pazīmes.IgG4-RD, un tas jāņem vērā, veicot diferenciāldiagnoziIgG4-RD [5]. Jaunākie pētījumi liecina, ka līdzības pārsniedz kopīgās klīniskās īpašības un ir pierādījušas ANCA pozitivitāti pacientiem arIgG4-RD, histopatoloģiskās un seroloģiskās pazīmesIgG4-RD pacientiem ar AAV un pacientiem, kuriem abi diagnosticētiIgG4-RD un AAV vienlaikus [5 6,7,8].

Vienā pētījumā pētnieki pārbaudīja surālā nerva biopsijas paraugus 149 pacientiem ar neiropātiju, kuriem histopatoloģijā bija iekaisuma šūnu kopas. 29 pacientiem bijaIgG4-pozitīva šūnu inflācija histopatoloģijā, no kurām 20 bija arī paaugstināts seruma līmenisIgG4līmeņos.23 no 29 pacientiem iepriekš bija diagnosticēta primārāvaskulīta neiropātijapiemēram, MPA vai EGPA [5].

Citā gadījuma ziņojumā bija aprakstīts pacients, kuram tika diagnosticēts EGPA vairāku mononeuropatiju un purpuras apstākļos, ar ādas biopsiju, kurā tika konstatēts leikocitoklastiskais vaskulīts. Pacientam bija arī palielināti asaru un zemžokļa dziedzeri, un viņam vienlaikus tika diagnosticēta Mikuļiča slimība, kas izpaužasIgG4-RD [6]. Citos pētījumos ir aprakstīti pacienti, kas atbilst abiem kritērijiemIgG4-RD un AAV, ja nav perifēro nervu iesaistīšanās [7,8].

Secinājums

Attiecības starpIgG4-RD unvaskulīta neiropātijavēl nav pilnībā definēts. Šajā gadījumā pacients atbilda noteiktiem kritērijiemIgG4-RD, un arī bija avaskulīta neiropātijaar pozitīvu MPO-ANCA. Klīnicistiem jāatzīst šīs līdzāsparādīšanās iespēja un jāsaprot, ka pozitīva ANCA neizslēdz diagnozilgG4-RD, un tāpat paaugstināts serumsIgG4līmenis neizslēdz AAV diagnozi. Papildus,IgG4-RD jāņem vērā diferenciāldiagnozē pacientiem ar perifēro neiropātiju un sistēmiskas iekaisuma slimības pazīmēm.

Atsauces

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-saistīta slimība.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4- saistītas centrālās un perifērās nervu sistēmas slimības. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T u.c. Visaptveroši diagnostikas kritērijiIgG4ar to saistīta slimība (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Priekšlikums par diagnostikas kritērijiemIgG4- saistīta nieru slimība. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Immunoglobulin G{1}}saistītas patoloģiskas pazīmes iekaisuma neiropātijās. Neiroloģija. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss sindroms vienlaikus ar hronisku simetrisku dakrioad-enītu, kas liecina par Mikulicz slimību. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L u.c.; Francijas Vaskulīta izpētes grupa. Antineitrofilu citoplazmas antivielu izraisīti vaskulīti unIgG4ar to saistīta slimība: jauns pārklāšanās sindroms. Auto-immune Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E, Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E, Bo=zolo E, Bandiera A, Bazzigaluppi E, Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineitrofilo citoplazmas antiviela pozitivitāte iekšālgG4ar slimību saistīta slimība: gadījuma pārskats un literatūras apskats. Medicīna (Baltimore). 2016. gads; 95:e4633.CrossRef PubMed