Ko Cistanche var darīt akūta nieru bojājuma gadījumā

Kontakti: Audrey Hu Whatsapp / hp: 0086 13880143964 e-pasts:audrey.hu@wecistanche.com

HARUNA MIDORI KUMAMOTO* UN KENICHIRO YAITA**

* Vispārējās internās medicīnas katedra,

** Infekcijas slimību nodaļa, Chidoribashi vispārējā slimnīca, Fukuoka 812-8633, Japāna

Saņemts 2019. gada 7. jūlijā, pieņemts 2019. gada 15. oktobrī

J-STAGE iepriekšēja publikācija 2021. gada 21. septembris

Rediģēja YOSHIHIRO FUKUMOTO

Kopsavilkuma:

Kopsavilkums: Nozokomiāls infekciozs endokardīts ir salīdzinoši reta, bet kritiska slimība. Japāņu vīrietis 80. gados ar psoriātisku artrītu, kurš tika ārstēts ar prednizolonu, tika uzņemts aizdusas dēļ. Pirmā diagnoze bija ar veselības aprūpi saistīta pneimonija, un tika uzsākts piperakilīns/tazobaktāms. Uzņemšanas brīdī pacienta asins kultūra bija negatīva. Ārstēšanas laikā, akūtanieretraumas radās antibiotiku lietošanas dēļ. Hemodialīze tika veikta, izmantojot centrālo venozo katetru iekšējā jugulārajā vēnā. Pēc pneimonijas ārstēšanas pacientam radās pēkšņs drudža sākums, ko papildināja samaņas zudums. Asins kultūras no perifērās vēnas un centrālā venozā katetra bija pozitīvas pret meticilīnu uzņēmīgam Staphylococcus aureus. Transtorakālā ehokardiogrāfija atklāja virknes veģetācijas pavedienu, kas piestiprināti pie vietējā mitrālā vārsta. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana parādīja arī emboliju dušu smadzenēs. Tika ievadīts ceftriaksons un vankomicīns; tomēr pacients nomira pēc masveida smadzeņu infarkta. Nozokomiālā endokardīta izraisītas mirstības gadījumi slimnīcā ir augstāki nekā sabiedrībā iegūta endokardīta rādītāji. Ārstiem jāpievērš īpaša uzmanība nozokomiāla infekcioza endokardīta riska faktoriem. Šie riska faktori ietver ilgstošas asinsvadu ierīces, psoriātisko artrītu un kortikosteroīdu terapiju.

Atslēgvārdus:Cistanche,niere,nieru slimība, nozokomiāls infekciozs endokardīts, vairāki smadzeņu infarkti, pret meticilīnu uzņēmīgs Staphylococcus aureus, psoriātisks artrīts

Cistanche

IEVADS

Infekciozā endokardīta (IE) diagnoze joprojām ir sarežģīta, un mirstības līmenis joprojām ir augsts. Nesenā ziņojumā tika noteikts, ka mediānas laiks pirms IE diagnozes noteikšanas ir 14 dienas [1]. Pat ar dramatiskiem uzlabojumiem slimnīcu mirstības līmenis šiem pacientiem ir aptuveni 20% [2]. Turklāt nozokomiālās IE diagnostikai un pārvaldībai joprojām ir paaugstināta nozīme, jo mirstības rādītāji ir daudz augstāki nekā sabiedrībā iegūtas IE [3-5]. Iemesls tam ir tas, ka lielākā daļa pacientu ir gados vecāki cilvēki un viņiem ir blakusslimības, piemēram, ļaundabīgu audzēju ķīmijterapija,

un hemodialīze [5]. Šeit mēs ziņojam par nozokomiālu IE gadījumu, ko izraisa pret meticilīnu uzņēmīgs Staphylococcus aureus (MSSA). Šī gadījuma ārstēšanas laikā notika vairāki smadzeņu infarkti un masveida insults, kas izraisīja pacienta nāvi. Mēs iepazīstinām ar šo gadījumu un literatūras pārskatu, lai apspriestu nozokomiālās IE atpazīšanas klīnisko nozīmi.

LIETAS IZKLĀSTS

Japānis 80 gadu vecumā tika nosūtīts uz mūsu slimnīcu aizdusas un slapja klepus dēļ, kas bija turpinājies trīs dienas. Pacientam anamnēzē bija psoriātiskais artrīts, hroniska sirds mazspēja (viegla mitrālā vārstuļa regurgitācija un viegla tricuspīda vārstuļa regurgitācija), paroksismāla priekškambaru mirdzēšana, hroniska obstruktīva plaušu slimība, hroniskaniere slimība, hipertensija, hronisks pankreatīts, Alcheimera slimība un alkoholisms. Psoriātiskā artrīta ārstēšanai vismaz 6 gadus tika izrakstīti 15-20 mg prednizolona dienā. Pacienta cigarešu patēriņš bija 62 paciņas gadi, un viņa alkohola patēriņš bija 100 g/dienā aptuveni 60 gadus. Uzņemšanas brīdī pacienta dzīvībai svarīgās pazīmes bija šādas: asinsspiediens, 195/97 mmHg; sirdsdarbības ātrums, 117 sitieni/min; elpošanas ātrums, 24 elpas/min; ķermeņa temperatūra, 38,2 °C, un Glāzgovas komas skala, E4V5M6 (kopā 15/15). Viņa augums bija 150,0 cm, un viņa ķermeņa svars bija 44,9 kg. Pēc fiziskās pārbaudes viņa divpusējos plaušu laukos tika konstatētas rupjas plaisas. Neviens sistoliskais murgs netika norādīts. Tika parādīts zvīņains izvirdums uz visa ķermeņa un tūska uz viņa ekstremitātēm. Laboratorijas dati atklāja zemu plazmas olbaltumvielu (kopējais olbaltumvielu daudzums: 6,0 g/dl, albumīna: 3,1 g/dl) līmeni, augstu iekaisuma līmeni (c-reaktīvais proteīns: 6,39 mg/dl, balto asins šūnu skaits: 11 130/μL (neitrofilo leikocītu: 87,0%)) un hronisku hroniskunieretraucējumi (kreatinīna līmenis serumā 1,48 mg/dl, urīnvielas slāpeklis asinīs (BUN)34,0 mg/dl). Pacienta krūškurvja rentgena plēves parādīja jaunu pieslīpēta stikla necaurredzamību labajā apakšējā plaušu laukā. Transtorakālā ehokardiogrāfija atklāja ļoti vieglu mitrālā vārstuļa regurgitāciju un zemāku bāzes hipokinēzi kreisajā kambarī. Sirdī trombu nebija. Šie atklājumi saskanēja ar ehokardiogrāfijas rezultātiem, kas tika veikti gadu pirms šīs uzņemšanas. Pamatojoties uz viņa simptomiem un laboratorijas testu un attēlveidošanas rezultātiem, mēs diagnosticējām pneimoniju. Mēs sākām piperaktilīnu/tazobaktāmu ar 2,25 gm devu, ko intravenozi ievada ik pēc sešām stundām pēc asins kultūras ievilkšanas un krēpu kultūras savākšanas. Krēpas pirms antibiotiku ievadīšanas tika klasificētas kā P2 Millera un Džounsa klasifikācijā. Krēpu uztriepei bija polimikrobiāls modelis (Gecklera klasifikācija: 3. grupa), un asins kultūru rezultāti uzņemšanas dienā bija negatīvi baktērijām.

CistancheUzlabonierefunkcija

3. slimnīcas dienā pacients piedzīvoja akūtunieretraumas veids (kreatinīna līmenis serumā 3,28 mg/dl, BUN 39,7 mg/dl). Autoantivielas, kas saistītas ar nieru darbības traucējumiem, bija negatīvas (proteināzes-3-antineitrofilo leikocītu citoplazmas antiviela<1.0 u/ml,="" myeloperoxidase="" anti-neutrophil="" cytoplasmic="" antibody=""><1.0 u/ml,="" antinuclear="" antibody="">< 40="" and="" anti-glomerular="" basement="" membrane="" antibody="">< 2.0="" u/ml),="" and="">

netika konstatēts (C3 93 mg/dl, C4 29 mg/dl un CH50 32,7 V/ml). Mēs secinājām, ka akūtsnieretraumu varētu būt izraisījis piperakilīns/ tazobaktāms. 4. slimnīcas dienā piperacillīna/tazobaktāma režīms tika mainīts uz ceftriaksonu. Turpmāka nieru darbības saasināšanās (kreatinīna līmenis serumā 4,66 mg/dl, BUN 46,2 mg/dl) notika 5. slimnīcas dienā un izraisīja hemodialīzes ievadīšanu caur centrālo venozo katetru labajā iekšējā jugulārajā vēnā. Ceftriaksons tika pārtraukts 15. slimnīcas dienā. Asins analīzes 22. slimnīcas dienā uzrādīja c-reaktīvo proteīnu: 1,69 mg/dl, balto asins šūnu skaits: 10 330 /μL.

26. dienā tika dokumentēts jauns sepses sākums. Pacienta dzīvībai svarīgās pazīmes bija šādas: asinsspiediens, 108/66 mmHg; sirdsdarbības ātrums, 120 sitieni/ min; ķermeņa temperatūra, 40.2°C, Glāzgovas komas skala E2V1M4 (kopā 6/15) un SpO2 95% (gaiss telpā). Laboratorijas dati atkal atklāja augstu iekaisuma līmeni (c-reaktīvais proteīns: 34,33 mg/dl, balto asins šūnu skaits: 22 800 /μL (neitrofilo leikocītu: 95,6%)). Pēc asins kultūru vilkšanas jaunas antibiotikas, doripenēms, tika ievadītas intravenozi ar devu 0,25 g ik pēc astoņām stundām, un vankomicīns tika ievadīts intravenozi mērķa minimālajā koncentrācijā aptuveni 15 μg/ml. Pēc tam intravenozais centrālais venozais katetrs tika noņemts, jo bija aizdomas par ar katetru saistītu asinsrites infekciju. Kreisajā iekšējā jugulārajā vēnā tika nokārtots jauns centrālais venozais katetrs.

28. slimnīcas dienā asins kultūra un katetra galu kultūra kļuva pozitīva gram-pozitīviem kokiem, un pacienta kreisajā rokā tika atklāts jauns mazs erithematozs makulas bojājums. Sistoliskais murgs netika atklāts. IE darba laikā 29. slimnīcas dienā transtorakālā ehokardiogrāfija atklāja stīgu veģetāciju (27 mm uz priekšējā mitrālā skrejlapas un 25 mm uz aizmugurējā mitrālā bukleta) (1. att. a,b: bultas) un smagu mitrālā vārstuļa regurgitāciju uz pacienta dzimtā mitrālā vārstuļa.

Turklāt difūzijas svērtā magnētiskās rezonanses attēlveidošana uzrādīja akūtus vairākus infarktus uz divpusējām smadzeņu puslodēm (2.a attēls). 30. slimnīcā

dienā gram-pozitīvie koki tika identificēti kā MSSA. Šā celma uzņēmība un minimālā inhibējošā koncentrācija (MIC) bija šāda: jutīgs ampicilīns (MIC≦0,25); cefazolīns, jutīgs (MIC≦8); jutīgs ceftriaksons (MIC≦8); rezistents ciprofloksacīns (MIC≧4); un vankomicīns, jutīgs (MIC=1). Visbeidzot, mēs nonācām pie nozokomiālas IE diagnozes ar vairākiem smadzeņu infarktiem MSSA dēļ. Pēc asins kultūras novērošanas mēs nomainījām doripenēmu uz ceftriaksonu 2 g devā, ko intravenozi ievada ik pēc 12 stundām papildus vankomicīnam. Pacienta apziņas līmenis nebija uzlabojies, salīdzinot ar Glāzgovas komas skalu E2V1M4 (kopā 6/15), un pacientam šoka statusa dēļ bija nepieciešams adrenalīns, ko lietoja ar ātrumu 0,05 μg/kg/min.

37. slimnīcas dienā difūzijas svērtā magnētiskās rezonanses attēlveidošana apstiprināja akūtu masīvu kreisās smadzeņu puslodes infarktu (2.b attēls). Lai gan asins kultūra četru dienu laikā kļuva negatīva, un veģetācija un atdzimšana uz mitrālā vārstuļa bija uzlabojusies (viena virkne veģetācija (13 mm) tika konstatēta tikai šajā brīdī) 38. slimnīcas dienā, galu galā pacients nomira 45. slimnīcas dienā. Pēcnāves norise netika veikta. Klīniskais kurss ir aprakstīts 3. attēlā.

DISKUSIJA

Šajā ziņojumā ir uzsvērts letāls gadījums, ko izraisa MSSA izraisīta nozokomiāla IE. Visbiežākais ar veselības aprūpi saistīto IE avots ir asinsvadu katetrs (48%), īpaši hemodialīze un perifēro vēnu katetri [4]. Mūsu gadījumā bija hemodialīzes katetrs kā iespējamā baktēriju iekļūšanas vieta. Aktīvs psoriātiskais artrīts [6] un ilgstoša kortikosteroīdu terapija [7] arī ir dokumentēti kā bakterēmijas riska faktori. Turklāt stafilokoku infekcija ir bieži sastopama pacientiem ar psoriāzi [8,9]. S. aureus varētu viegli kolonizēties uz eritrodermas pacientu ādas [8]. Nesen tika ziņots arī par saistību starp psoriāzi un IE [10]. Mēs varējām atrast tikai piecus ziņojumus par IE gadījumiem ar psoriāzi, kas publicēti angļu valodā, un trīs bija saistīti ar S. aureus [8,11-14], kas piekrīt mūsu lietas faktiem. Dažas riska faktoru kombinācijas veicināja stafilokoku bakterēmijas un IE rašanos mūsu gadījumā.

CistancheUzlabonierefunkcija

MSSA, kas mūsu gadījumā bija iebrūkošais patogēns, nebija pret zālēm rezistents organisms. Tomēr MSSA izraisīto nosocomial IE nevajadzētu novērtēt par zemu. Neiroloģisko komplikāciju līmenis (29%) [15] un mirstības līmenis slimnīcā (22,4%) [16] no IE S. aureus dēļ ir augstāks nekā IE, ko izraisa citi patogēni. Turklāt mirstības līmenis no nozokomiālās IE ir augstāks nekā no kopienā iegūtas IE (39,5% pret 18,6%) [17]. Šādu augstu mirstības līmeni nozokomiālās IE gadījumā izraisa pacientu populācija, kas parasti ir gados vecāki cilvēki ar blakusslimībām [4,5], vai pacienti, kuriem tiek veikta ļaundabīgo audzēju ķīmijterapija [5]. Mūsu gadījumā bija arī riska faktori, vecāka gadagājuma cilvēki un patogēns, - insults slimnīcā un nāve.

Cistancheuzlabo seksualitāti

Nesenie pētījumi ir ziņojuši, ka anti-stafilokoku zāļu atšķirības varētu ietekmēt mirstības līmeni [18,19]. Retrospektīvā pētījumā empīriska ārstēšana ar trešās paaudzes cefalosporīniem vai beta-laktāma/ beta-laktamāzes inhibitoriem bija saistīta ar augstāku mirstības biežumu, salīdzinot ar terapiju, izmantojot oksacilīnu/cefazolīnu [18]. No otras puses, vankomicīns kā galīgā MSSA bakterēmijas terapija arī ir saistīta ar augstāku mirstības līmeni nekā tad, ja tiek izmantoti beta-laktāmi [19]. Amerikas Sirds asociācijas vadlīnijas tika publicētas 2015. gadā [20] un ieteica ārstēšanu ar nafcilīnu, oksacilīnu vai cefazolīnu vietējā vārstuļa endokardīta ārstēšanai pret zālēm uzņēmīgu stafilokoku dēļ. Tā kā mēs nevarējām izslēgt meningītu, neveicot mugurkaula punkciju, cefazolīns netika izvēlēts. Turklāt Japānā antistafilokoku penicilīns nebija pieejams kā viens līdzeklis. Ņemot vērā iepriekš aprakstīto sarežģīto situāciju, mēs izvēlējāmies dubultās antibiotikas kā galīgo terapiju šajā gadījumā.

Papildus antibiotikām ķirurģiska vārstuļa nomaiņa ir arī svarīga iespēja infekciozā endokardīta ārstēšanai. Agrīnas vārstuļu nomaiņas izplatība pašlaik pieaug [21], un smadzeņu insults nav kontrindikācija ķirurģiskai ārstēšanai [21]. Mūsu gadījumā operāciju apsvēra klātesošā komanda; bet beidzot netika veikts pacienta smago neiroloģisko bojājumu [21] un šoka stāvokļa dēļ.

Cistancheuzlabo seksuālo disfunkciju

Visbeidzot, pat ar pienācīgu infekcijas slimību apspriešanos un atbilstošu antibiotiku lietošanu, nozokomiālā IE tomēr ir kritiska slimība. Klīnicistiem jāatceras, ka asinsvadu ierīču, psoriātiskā artrīta un ilgstošas kortikosteroīdu terapijas uzbriedināšana var izraisīt ne tikai nekomplicētu bakterēmiju, bet arī letālu nozokomiālu IE.

ĒTIKA: Šī gadījuma ziņojuma publicēšanu apstiprināja Chidoribashi Vispārējās slimnīcas ētikas komiteja. (apstiprināts numurs CH-2019-04)

INTEREŠU KONFLIKTS: Saistībā ar šo rakstu nav interešu konfliktu.

PATEICĪBAS: Nav.

ATSAUCES

1. Fukuchi T, Iwata K un Ohji G. Infekciozā endokardīta Erly diagnostikas neveiksme Japānā --retrospektīva aprakstoša analīze. Medicīna 2014; 93:e237.

2. Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A, Yun J et al. Infekciozā endokardīta epidemioloģija piecu gadu desmitu laikā: sistemātisks pārskats. PLoS One 2013; 8:e82665.

3. Martín-Dávila P, Fortún J, Navas E, Cobo J, Jiménez-Mena M et al. Nosocomial Endocarditis terciārajā slimnīcā: pieaugoša tendence vietējo vārstuļu gadījumos. Lāde. 2005; 128:772-779.

4. Lomas JM, Martínez-Marcos FJ, Plata A, Ivanova R, Galvez J et al. Ar veselības aprūpi saistīts infekciozs endokardīts: nevēlama veselības aprūpes vispārināšanas ietekme.

Klins Mikrobiols Inficē. 2010; 16:1683-1690.

5. Hwang JW, Park SW, Cho EJ, Lee GY, Kim EK et al. Sliktas prognozes riska faktori nozokomiālā infekciozā endokardīta gadījumā. Korejiešu J praktikants Med. 2018; 33:102-112.

6. Karmacharya P, Crowson CS, Poudel D, Shrestha P un Wright K. Hospitalizations for Serious Infections in Psoriatic Arthritis Patients: Data from the National Inpatient Sample 2000-2014 [abstract]. Artrīts Reimatols 2018; 70 (10. sup.).

7. Smit J, Kaasch AJ, Søgaard M, Thomsen RW, Nielsen H et al. Glikokortikoīdu lietošana un kopienā iegūtas Staphylococcus aureus baktērijas risks: uz populāciju balstīts gadījumu kontroles pētījums. Mayo Clin Proc 2016; 91:873-880.

8. Zaļā MS, Prystowsky JH, Cohen SR, Cohen JI un Lebwohl MG. Eritrodermiskās psoriāzes infekcijas komplikācijas. J Am Acad Dermatol 1996; 34:911-914.

9. Hsu DY, Gordon K un Silverberg JI. Nopietnas infekcijas hospitalizētiem pacientiem ar psoriāzi Amerikas Savienotajās Valstīs. J Am Acad Dermatol 2016; 75:287-296.

10. Lauridsen TK, Bruun LE, Dahl A, Ahlehoff O, Torp-Pedersen C et al. Infekciozā endokardīta riska novērtējums psoriāzes pacientiem, dzimuma un slimības smaguma ietekme: Kohortas pētījums no Dānijas valsts mēroga reģistriem. 25th European Congress of Clinical Microbiology &Infectious Diseases ,Kopenhāgena, 2015. gads.

11. Ostlere LS, Akhras F, Langtry JAA un Staughton RCD. Ģeneralizēta pustulārā psoriāze, kas saistīta ar priekšējo papilārā muskuļa bakteriālo endokardītu. Br Dž.

Dermatols. 1992; 127:187-188.

12. Vilkinsons NM. Letāls bakteriāls endokardīts pēc aortas vārstuļa nomaiņas pacientam, kuru ārstē ar metotreksātu. J Sirds vārstulis Dis 1999; 8:591-592.

13. Haque Hussain SS, Wallace M, Belham M, Rusk R, Carmichael AJ et al. Infekciozs endokardīts, kas sarežģī adalimumaba terapiju psoriāzes ārstēšanai. Clin Exp Dermatol 2014; 39:555-556.

14. Mizuno T, Kiyosawa J, Fukuda A, Watanabe S, Kurose N et al. Infekciozais endokardīts pēc audzēja nekrozes faktora α antagonistu terapija psoriātiskās eritrodermas ārstēšanai: gadījuma ziņojums. J Med Case Rep. 2017; 11:35.

15. Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R et al. Infekciozā endokardīta neiroloģiskās izpausmes: 17 gadu pieredze mācību slimnīcā Somijā. Arch Intern Med 2000; 160:2781-2787.

16. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E et al. Staphylococcus aureus Endocarditis: medicīniskā progresa sekas. JAMA 2005; 293:3012-3021.

17. Giannitsioti E, Skiadas I, Antoniadou A, Tsiodras S, Kanavos K u.c. Nozokomiāls pret kopienā iegūtu infekciozu endokardītu Grieķijā: epidemioloģiskā profila un mirstības riska maiņa. Clin Microbiol Infect 2007; 13:763-769.

18. Paul M, Zemer-Wassercug N, Talker O, Lishtzinsky Y, Lev B et al. Vai visi beta-laktāmi ir līdzīgi efektīvi meticilīna jutīgas Staphylococcus aureus baktērijas ārstēšanā? Klins Mikrobiols Inficē 2011; 17:1581-1586.

19. McDanel JS, Perencevich EN, Diekema DJ, Herwaldt LA, Smith TC u.c. Beta-Lactams salīdzinošā efektivitāte pret vankomicīnu meticilīna uzņēmīgu stafilokoku aureus asinsrites infekciju ārstēšanai starp 122 slimnīcām. Clin Infect Dis 2015; 61:361-367.

20. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM et al. Infekciozais endokardīts pieaugušajiem: diagnostika, antimikrobiālā terapija un ārstēšana

Komplikācijas: zinātnisks paziņojums veselības aprūpes speciālistiem no Amerikas Sirds asociācijas. Tirāža 2015; 132:1435-1486.

21. Hoen B un Duval X. Klīniskā prakse. Infekciozs endokardīts. N Engl J Med 2013; 368:1425-1433.