Ar polimiksīnu B saistītu akūtu nieru bojājumu riska faktori

KOPSAVILKUMS

Mērķi:Šī pētījuma mērķis bija novērtēt ar polimiksīnu B saistīto pašreizējo sastopamību un riska faktorusakūts nieru bojājums (AKl)Ķīnas slimnīcās efektīvākai polimiksīna B klīniskai lietošanai. Metodes: šajā daudzcentru retrospektīvajā kohortas pētījumā tika iekļauti pacienti no 14 Ķīnas mācību slimnīcām, kuri saņēma polimiksīna B terapiju. Lai noteiktu faktorus, kas saistīti ar polimiksīna B saistītu incidentu, tika izmantoti vienfaktoru un daudzfaktoru loģistikas regresijas modeļiAKl. Turklāt, lai identificētu neatkarīgos riska faktorus, tika izmantots daudzfaktoru loģistikas regresijas modelisAKI.

Rezultāti:Kopumā analīzē tika iekļauts 251 pacients. KopējaisAKl sastopamībabija 33,5% Daudzfaktoru loģistikas regresijas modelis identificēja piesātinošo devu (riska koeficients (HR), 1,84; 95% konf. dences intervāls (Cl), 1.01-3.38; P 0.0491) un divu vai vairāku izmantošananefrotoksiskas zāles(HR, 3,56; 95%Cl,1.55-8.18; P= 0.0029) kā neatkarīgi riska faktoriAKl rašanās. Tikmēr aplēstajam glomerulārās filtrācijas ātrumam bija aizsargājošs efekts (HR, {{0}},99; 95% C, 0.98-0,99; P= 0,0006 ) par AKl rašanos. Polimiksīna B dienas deva, kumulatīvā deva un ārstēšanas ilgums neietekmēja AKl rašanos.

CIK ILGS IR VAJADZĪGS, LAI CISTANCHE STRĀDĀS NIERU PACIENTIEM?

Ievads

Nefrotoksicitāteir svarīgs faktors, novērtējot polimiksīnu klīnisko efektivitāti. Kad polimiksīni tikko tika lietoti klīnikās, blakusparādību, īpaši nefrotoksicitātes un neirotoksicitātes, sastopamība bija ļoti augsta; lai gan nefrotoksicitātes definīcija nav labi noteikta, pētījumi liecina, ka tās sastopamība bija pat 10–50% (Falagas un Kasiakou, 2006). Augsts nefrotoksicitātes biežums un jaunu antibiotiku ar zemu toksicitāti parādīšanās (piemēram, aminoglikozīdi un otrās paaudzes un trešās paaudzes cefalosporīni) ir izraisījusi polimiksīnu samazināšanos klīnikā kopš 1970. gadiem.

Pašlaik daudzos pētījumos tiek novērtēta ar polimiksīnu saistīta nefrotoksicitāte, un vairāk nekā 80% no tiem ir specifiski kolistīnam. Kvitko et al. (2011) atklāja, ka 36% (16/45) pacientu, kuri saņēma polimiksīnu B Pseudomonas aeruginosa infekcijas izraisītas bakterēmijas ārstēšanai, attīstījās nefrotoksicitāte, salīdzinot ar tikai 11% (10/88) pacientu, kuriem attīstījās tāds pats stāvoklis, saņemot citas antibiotikas (P=0.002). Citā pētījumā Paul et al. (2010) salīdzināja nefrotoksicitātes sastopamību pēc P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii vai Enterobacteriaceae infekciju ārstēšanas ar kolistīnu vai citām antibiotikām; viņi atklāja, ka, lietojot pirmo, nefrotoksicitātes biežums bija 16% (26/128), salīdzinot ar tikai 7% (17/244) kontroles grupā (P=0.006). Tomēr ar polimiksīnu B saistītās nefrotoksicitātes biežums, par ko ziņots literatūrā, ir ļoti atšķirīgs, sākot no 4% (Ramasubban et al. 2008) līdz pat 60% (Kubin et al. 2012). Galvenie šādu nekonsekventu konstatējumu iemesli šajos pētījumos ir atšķirības polimiksa devu un atšķirīgās nefrotoksicitātes definīcijās. Piemēram, pētījumos, kuros izmantoja RIELF (Risk, Injury, Failure, Loss un End-stage nieru slimība) nefrotoksicitātes kritērijus, ziņots par 39% (122/330) nefrotoksicitātes biežumu (Esaian et al. 2012; Kubin et al. 2012; Akajagbor et al. 2013; Phe et al. 2014), savukārt tie, kas izmanto citus kritērijus, ziņoja par 17% (16/96) (Ouderkirk et al. 2003; Sobieszczyk et al. 2004; Oliveira et al. 2009). Ievērības cienīgs, visbiežāk izmantotaisnefrotoksicitātes kritērijipublicētajos klīniskajos pētījumos ir RIELF kritēriji. Nieru slimības: globālo rezultātu uzlabošanas (KDIGO) diagnozes kritēriji tika ieviesti vēlāk, un daži pētījumi liecina, ka vairāk pacientu ar AKI var identificēt, izmantojot KDIGO kritērijus (Zhou et al. 2016).

Sakarā ar nepārtrauktu pret karbapenēmu rezistentu organismu pieaugumu, 90. gados polimiksīni (tostarp kolistīns un polimiksīns B) tika atkārtoti ieviesti klīniskajā praksē. Tomēr polimiksīnu nefrotoksicitāte joprojām uztrauca klīnicistus. Polimiksīns B ienāca Ķīnas tirgū 2017. gada beigās, un kopš tā laika tā neregulāra lietošana ir kļuvusi ļoti izplatīta (piemēram, bez piesātinošās devas, zema uzturošā deva utt.). Tāpēc šī pētījuma mērķis bija novērtēt pašreizējo ar polimiksīnu B saistītās nefrotoksicitātes sastopamību un riska faktorus Ķīnas slimnīcās, lai palīdzētu ārstiem efektīvāk izmantot polimiksīnu B.

Metodes

Studiju dizains

Pacientu atlases kritēriji

Adult patients(>18 gadi), kam diagnosticēta slimnīcā iegūta pneimonija (HAP) pret karbapenēmu rezistentu A. baumannii (CRAB) vai pret karbapenēmu rezistentu Enterobacteriaceae dēļ, kuri saņēma intravenozu polimiksīnu B, tika iekļauti šajā pētījumā. Pacienti tika sadalīti divās grupās, pamatojoties uz AKl klātbūtni un neesamību: AKl grupa un ne-AKl grupa. Pacienti ar AKl HAP diagnozes laikā un tie, kuri nomira 48 stundu laikā pēc polimiksīna B lietošanas, tika izslēgti no šī pētījuma.

Pētījuma mainīgo definīcijas

Šī pētījuma primārais rezultāts bija AKI rašanās hospitalizācijas laikā. AKI definīcija un iestudējums tika balstīts uz KDIGO standartiem (Khwaja, 2012). Tika apkopoti visi iespējamie neskaidrie mainīgie, tostarp demogrāfiskie dati, pamatnosacījumi, Čārlsona blakusslimību indekss (Charlson et al. 1987), mehāniskā ventilācija, laboratoriskie testi, akūta fizioloģija un hroniskas veselības novērtējuma II punktu skaits (Knaus et al. 1985), secīga orgānu mazspēja. novērtējuma rezultāts (Vincent et al. 1996), mikrobioloģiskie dati, polimiksīna B lietošanas raksturojums un vienlaikus nefronu toksīni. HAP tika definēta kā jauna pneimonija (apakšējo elpceļu infekcija, ko apstiprina jauna plaušu infiltrāta klātbūtne attēlveidošanā), kas attīstījās vairāk nekā 48 stundas pēc uzņemšanas pacientiem bez intubācijas (Modi un Kovacs, 2020). Polimiksīna B piesātinošā deva tika definēta kā pirmā deva, kas pārsniedz uzturošo devu. Ideālā ķermeņa svara definīcija bija tāda, kā aprakstīts iepriekš (Lee et al. 2015). Aprēķinātais glomerulārās filtrācijas ātrums (eGFR) tika aprēķināts pēc iepriekšējās formulas (Teo et al. 2011).

Statistiskā analīze

iekļauts pakāpeniskā daudzfaktoru loģistikas regresijas modelī ar ievades kritēriju P < {0}},20 un izejas kritēriju P > 0,05. Visas P vērtības bija divpusējas, un P < 0, 05 tika uzskatīts statistiski

nozīmīgs.

Rezultāti

Pacientu sākotnējās īpašības

Kopumā šajā pētījumā analīzei tika iekļauts 251 pacients. AKI grupā bija 84 pacienti un 167 pacienti grupā, kas nav AKI. Šo pacientu demogrāfiskā un klīniskā informācija ir apkopota 1. tabulā. Kopējais AKI sastopamības biežums bija 33,5% (84/251), un kopumā 176 (70,1%) pacienti bija vīrieši. Visbiežāk izolētās baktērijas bija pret karbapenēmu rezistentā A. baumannii (136/251; 64,9%) un pret karbapenēmu rezistentu Klebsiella pneumoniae (153/251; 60,9%). No visiem pacientiem 67,3% (169/251) bija infekcijas no vairāk nekā viena patogēna, un 27 pacientiem anamnēzē bija hroniska nieru slimība (HNS). Nebija būtisku atšķirību starp AKI un ne-AKI grupām attiecībā uz sākotnējo kreatinīna līmeni serumā (66,30 ± 29,70 pret 61,65 ± 36,60; P=0,0552). Turklāt starp abām grupām nebija būtisku atšķirību slimības smaguma pakāpē, proti, SOFA (secīgas orgānu mazspējas novērtējums) (6,25 ± 3,42 pret 5,68 ± 3,18; P=0.1946) un APACHE II (akūts) ziņā. fizioloģijas un hroniskās veselības novērtēšanas II punkts) (16,61 ± 6,07 pret 16,98 ± 7.00; P=0,6811) rādītāji. Turklāt netika konstatēts, ka sepses biomarķieri prokalcitonīns un C-reaktīvais proteīns statistiski atšķirtos starp abām grupām. Tomēr AKI grupa uzrādīja zemāku eGFR un augstāku kreatinīna līmeni, kad tika diagnosticēts HAP, lai gan tas bija normas robežās (94,90 ± 35,19 pret 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 vs. 57,95 ± 40,80; attiecīgi P=0,0008). AKI grupā pacientu īpatsvars, kuru dienas deva pārsniedza ieteicamo devu, bija lielāks nekā grupā, kas nesaņēma AKI (14,3% pret 4,2%). Arī narkotiku lietošanas līmenis un nefrotoksisko zāļu skaits AKI grupā bija ievērojami augstāks nekā grupā, kas nav AKI.

Riska faktori, kas saistīti ar AKI rašanos

Riska faktori, kas saistīti ar AKI rašanos, ir uzskaitīti 2. tabulā. Daudzfaktoru analīzē tikai trīs mainīgie (eGFR, piesātinošā deva un divu vai vairāku nefrotoksisku zāļu lietošana) uzrādīja neatkarīgu korelāciju ar AKI rašanos pēc korekcijas pamatā esošie sajauktāji. Tostarp eGFR bija aizsargājoša iedarbība (HR, 0.99; 95% TI, 0.98–0.99; P=0.0006) uz AKI rašanās. Piesātinošā deva (HR, 1,84; 95% TI, 1,01–3,38; P=0,0491) un divu vai vairāku nefrotoksisku zāļu lietošana (HR, 3,56; 95% TI, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) bija neatkarīgi AKI riska faktori. Konkrēti, analīzes rezultāti parādīja, ka daži faktori, kas rada bažas, piemēram, dienas deva/faktiskais ķermeņa svars, kumulatīvā deva un ārstēšanas ilgums, neietekmēja AKI rašanos.

Riska faktori, kas saistīti ar AKI smagumu

Riska faktori, kas saistīti ar AKI smagumu, ir uzskaitīti 3. tabulā. Mēs atklājām, ka pacientiem ar augstāku sākotnējo kreatinīna līmeni AKI var būt smagāka. Tas, vai pacientam agrāk bija CKD, un slimības smagums nebija tieši saistīts ar AKI smagumu.